识图断案超声检查之ldquo漏洞

　　　　　　　　　　　　病史摘要　　　　　　

45岁，女性。患者高血压病史21年，间断药物控制，血压维持于~/70~90mmHg，不伴有头晕、头痛等其他不适。1个月前血压升高至/69mmHg，伴头晕、眼胀，服用氯沙坦50mg，1次/日，血压降至/60~70mmHg，同时伴发热、心慌、气短；后血压降至~/60mmHg，氯沙坦减至25mg，1次/日，血压维持在/70mmHg，偶伴头晕。本次入院查四肢血压（右侧-左侧）：上肢/81mmHg、/70mmHg，下肢/55mmHg、/70mmHg。为进一步查明病因，进行超声心动图检查，第1次查常规胸骨旁切面，显示为各腔室、瓣膜及大动脉基本正常（如图1所示）。但临床医生结合患者血压、临床症状及体征，认为该结果不符合患者临床特征，遂进行了第2次超声心动图检查（如图2～图6所示）。

　　　　　　　　　　超声心动图检查　　　　　　

图1

图2

图3

图4

图5

图6

　　　　　　　　　　图像解析　　　　　　

图1：常规胸骨旁各切面显示，心脏形态及运动基本正常；各瓣膜形态及运动基本正常，未见明显病理性反流信号；主动脉窦部及升主动脉近端未见明显异常；频谱及组织多普勒显示患者左心室舒张功能尚在正常范围。

图2：降主动脉局限性扩张：胸骨上窝切面主动脉弓部及降主动脉起始端内径正常，降主动脉稍远处局限性扩张内径25mm，外侧壁处见中等强度回声团附着。

图3：降主动脉频谱多普勒：弓降部血流流速偏低，最大流速35cm/s。

图4：降主动脉狭窄：非标准胸骨旁两心腔切面，膈肌上70mm处，主动脉管壁不规则，管腔狭窄内径13mm。

图5：降主动脉狭窄：剑下切面膈肌处主动脉内径明显狭窄，最窄处9mm，主动脉管壁不规则。

图6：降主动脉狭窄：剑下切面彩色多普勒腹主动脉膈肌下方主动脉管壁不规则，内径狭窄。

　　　　　　　　　　诊断　　　　　　

多发性大动脉炎

　　　　　　　　　　讨论　　　　　　

患者第2次超声心动图提示心脏形态未见明显异常，三尖瓣反流（轻度），胸、降主动脉至腹主动脉上端管壁不规则，管腔狭窄，考虑为大动脉炎改变。后经CT检查提示胸降主动脉下段-腹主动脉上段弥漫性管壁增厚，管腔狭窄，考虑大动脉炎可能性大。最终确诊主要诊断为多发性大动脉炎，其他诊断胸降主动脉下段-腹主动脉上段狭窄、继发性高血压、右侧股浅动脉中远段闭塞。

　　　　　　　　　　经验教训　　　　　　

本例患者进行了2次超声心动图检查。在第1次检查过程中，由于缺乏相应临床资料，仅对常规的胸骨旁切面进行了检查，忽略了胸骨上窝及剑下切面主动脉的异常表现。但结合患者血压，尤其是上下肢血压的差别、临床症状及体征，认为该超声结果不符合患者临床特征。遂进行了第2次检查，且重点观察患者大动脉情况，考虑为大动脉炎改变。最终结合影像学检查结果和患者的临床特征，确诊为多发性大动脉炎。本例提示，超声心动图检查不能只看图像，还需密切结合临床，坚持多切面细致观察，方能做出正确诊断。

　　　　

病例提供：首都医科医院杨娅张涵

专家简介

杨娅，国家二级教授，主任医师，博士，博士生导师。

首都医科医院超声心动图一部科主任

首都医科大学超声科学系副主任。

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