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探针资本行业研究结节性多动脉炎PAN
目录
《探针资本_结节性多动脉炎（PAN）》
目录
1.引言
2.病理改变（临床表现）
3.诊断标准（辅助检查）
4.治疗措施和预后
4.1治疗措施
4.2预后
4.2.1并发症发病率和死亡率
4.2.2复发率
5.总结及未来发展预测
1.引言
结节性多动脉炎(polyarteritisnodosa,PAN)是一种全身性坏死性血管炎，主要累及中等大小的肌动脉，且经常累及小型肌动脉；其病因尚不明确。PAN在美国的患病率为1.8/10万人，我国尚无详细记载。其临床表现主要为心原性猝死、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，大部分则没有任何临床症状。PAN很容易累及冠状动脉，病变可累及小动脉或微小动脉，也可无典型的急性心肌梗死临床症状。对于儿童或年轻患者，尤其是动脉粥样硬化危险因素极少的患者，出现心原性猝死或急性心肌梗死，可能同时存在免疫性的冠状动脉血管炎。PAN的冠状动脉受累可与其他脏器血管受累同时出现，也可首先单独出现。患者首先单独出现的冠状动脉受累，且同时具有多个动脉粥样硬化的危险因素，动脉造影若无特征性改变，很容易被误诊为普通冠状动脉粥样硬化性心脏病。
结节性多动脉炎的肾动脉造影
图片来自网络
2.病理改变（临床表现）
患者通常表现为全身性症状。经常累及肾脏、皮肤、关节、肌肉、神经和胃肠道，诊断时这些器官系统受累常以各种组合形式出现，有时则全部累及。PAN几乎可累及任何器官，但有一个明显倾向是很少累及肺部。PAN的临床变异型或亚型包括单器官受累的PAN和仅皮肤受累的PAN。虽然报道称结节性多动脉炎累计血管范围是中动脉，但是从下图可以看出除去最大的主动脉和最小的毛细血管，中间部分都属于中动脉，总结来说，多动脉炎累及血管范围非常之广。
结节性多动脉炎累计血管范围
图片来自网络
3.诊断标准（辅助检查）
年美国ACR颁布结节性多动脉炎分类标准，10条中符合3条可以确诊，敏感性和特异性分别只有82.2%和86.6%，其中包括3条血管受累的直接证据。而至今过去30年，这个标准还是没有更新。由于病因复杂导致业界无法给出更为精确的诊断标准。
信息来自网络，探针资本整理
4.治疗措施和预后
4.1治疗措施和预后
结节性多动脉炎亚型较多，根据不同疾病进程一般采取不同的治疗手段。
对于病情相对较轻(存在全身症状、关节炎、贫血，但肾功能正常且无胃肠道、心脏或神经系统表现)的结节性多动脉炎(PAN)患者，最初进行口服糖皮质激素单药治疗。使用的泼尼松起始剂量为1mg/(kg·d)，最大剂量为60-80mg/d，通常持续约4周，如果病情显著改善，缓慢减少糖皮质激素的剂量(经过6-8个月)。孤立性皮肤型PAN患者采用这种方法。在对控制疾病所需剂量的糖皮质激素抵抗或不耐受的轻度疾病患者中，加用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。包括如下情况的患者：对单用糖皮质激素无反应；在疾病不复发的情况下，不能将糖皮质激素的剂量降至可接受的水平(如，泼尼松≤10mg/d)；在预计的糖皮质激素疗程中，不良反应的风险很高；如果继续使用当前剂量的糖皮质激素治疗，可发生不可接受的不良反应。常规剂量为硫唑嘌呤2mg/(kg·d)，或甲氨蝶呤20-25mg，一周1次。不能使用硫唑嘌呤及甲氨蝶呤的患者可选择吗替麦考酚酯(-mg/d)。
对于中至重度疾病(例如存在肾功能不全、大量蛋白尿、消化道、心脏或神经系统受累任意证据)的患者，使用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，而不是单用糖皮质激素(Grade1B)。
多数患者使用口服泼尼松[1mg/(kg·d)，最大剂量60-80mg/d]，但对于存在严重的危及生命的表现或多数性单神经炎加重的患者，在口服泼尼松前，通常先静脉内给予甲泼尼龙(7-15mg/kg，最大剂量为-mg，每日一次，持续3日)。口服泼尼松的初始剂量持续2-4周，直至观察到患者显著改善。之后应缓慢减量至停药，该时间为6-8个月。
环磷酰胺可静脉内给予或口服给予。我们倾向使用静脉内环磷酰胺冲击治疗(mg/m2)，每2周1次，共3次；之后每4周1次，至少4个月，直至实现稳定缓解，但不超过12个月。对于使用环磷酰胺的患者，用另一种免疫抑制药物维持缓解，例如硫唑嘌呤[2mg/(kg·d)]或甲氨蝶呤(一次20-25mg，一周1次)，免疫抑制治疗的总疗程为18个月。
对于在糖皮质激素和环磷酰胺治疗2-3个月后病情持续严重或在恶化的较少见的中至重度PAN患者，采用糖皮质激素冲击治疗(如，mg/d甲泼尼龙，静脉内给药，持续3日)，之后给予泼尼松[1mg/(kg·d)，口服]，并将环磷酰胺换为另一种免疫抑制剂硫唑嘌呤[(2mg/(kg·d)]或甲氨蝶呤(20-25mg，一周1次)。如果患者对上述药物不敏感或不耐受，可选择吗替麦考酚酯(-mg/d)或利妥昔单抗作为替代。
对于轻度结节性多动脉炎(PAN)且存在乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染证据的患者，多数患者最初仅进行抗病毒治疗。对于某些存在肝炎病毒相关PAN严重表现的患者，在抗病毒治疗起效前，使用糖皮质激素和血浆置换进行短期治疗可能有益。
乙型肝炎病毒相关性结节性多发性关节炎的治疗方案。血浆置换和拉米夫定的处方时间分别不得超过2-3个月和6个月。
图片来自ArthritisCareResearch
对于非HBV相关的特发性PAN患者，不进行血浆置换。如果患者持续存在PAN表现但对单纯病毒性肝炎治疗不敏感或不耐受，根据血管炎的严重程度，谨慎使用糖皮质激素和其他免疫抑制药物治疗血管炎的表现。对于高血压患者，我们建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂进行治疗。应严密监测此类患者的肾功能是否恶化。
拉米夫定剂量适应性与肌酐清除率（CrCl）的关系
HBV相关PAN的人口统计学和主要临床表现
表格来源：ArthritisRheumatism
4.2预后
4.2.1并发症发病率和死亡率
未经治疗的PAN预后较差(5年生存率为13%)。在接受治疗的PAN患者中，结局有所改善，5年生存率约为80%。HBV相关PAN患者的生存率低于非HBV相关PAN患者。在一项大型队列研究中，年之后诊断的PAN患者的1年及5年生存率明显高于年之前诊断的患者，可能是因为疾病更严重的患者更迅速更广泛地采用了环磷酰胺治疗。目前尚不清楚随着新型抗病毒治疗的出现，HBV相关PAN的预后是否改善。活动性PAN导致的死亡大多出现于发病后18个月内。器官受累有限的患者生存率较高。肾衰竭及肠系膜、心脏或脑梗死是主要的死亡原因。某些这些并发症可发生在临床上疾病处于非活动性时，因为发炎的血管在愈合过程中可导致管腔进行性狭窄，从而导致器官缺血。如果在疾病早期开始治疗，最有可能保留组织功能。即使在最初需透析的患者中，肾功能也可能改善。在这种情况下，高达60%的患者可充分恢复，从而在1-2年甚至更长时间内无需透析；在透析时间长达3-6个月的患者中，该比例约为10%。法国血管炎研究组(FrenchVasculitisStudyGroup,FVSG)已建立了一个明确的大型PAN患者纵向队列，对有关该病自然病程和治疗的综合性病例系列研究进行了报道[7]。该研究组采用回归分析法，于年推导出了“五因子评分”(Five-FactorScore,FFS)，将其作为简易预后评估工具供临床医生在评估不同形式血管炎(包括PAN)患者时使用。根据新增加的资料，于年对FFS进行了修订，对于PAN目前只包括如下4项因素与死亡率增加有关：年龄大于65岁、心脏症状、胃肠道受累、肾功能不全[血浆肌酐1.7mg/dL(μmol/L)]。目前已将FFS用于在治疗研究中对患者分层；该工具对解读数据和制定PAN的治疗方案均有帮助。然而，FFS根据的是死亡率，并未设计用于预测复发或长期并发症，而这两方面也是影响PAN治疗决策的重要结局。
58例结节性多发性动脉炎（PAN）总体生存和无病生存Kaplan-Meier曲线
图片来自：ARTHRITISRHEUMATISM
4.2.2复发率
虽然呈单相性病程(即，仅有一次疾病活动，之后不复发)的PAN患者的比例明显高于很多其他形式的血管炎，尤其是ANCA相关疾病[GPA(Wegener肉芽肿)、MPA、嗜酸性GPA(变应性肉芽肿血管炎)]，但PAN的复发率仍很高。例如，在一项纳入例患者的病例系列研究中，非HBV相关PAN患者的1年和5年复发率分别至少为9.2%和24%；HBV相关PAN的复发率较低。肾移植—有关接受肾移植的终末期肾病PAN患者结局的资料很少。在欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会登记系统(EuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssociation,ERA-EDTA)报道的例PAN患者中，与诊断为其他肾脏病(如，肾小球肾炎、间质性肾炎、中毒性肾病、囊性肾病)的患者相比，肾移植后患者的存活率(91%vs77%)和首次尸源性同种异体移植物存活率(69%vs60%)均更低。据报道，13%的移植失败是因为疾病复发。
MPA，CSS，HBV和PAN的复发率评分之间的差异
表格来自：ARTHRITISRHEUMATISM
5.总结及未来发展预测
结节性多动脉炎病因尚不明确，属于罕见病，其致病机理也鲜有考证，所以市场上暂无特异性药品。针对该疾病的研发具有较大的提升空间。以累及中小动脉为主，冠状动脉受累实际比较常见。PAN累及冠状动脉临床上可表现为急性缺血性心脏事件，也可表现为慢性心力衰竭。更大部分可无任何心血管症状。其直接累及冠状中小动脉，表现动脉扩张、动脉瘤形成，血管内血栓，管腔狭窄、闭塞等；也可通过免疫炎症反应导致动脉粥样硬化风险增加；还可引起冠状动脉痉挛。无创影像诊断技术的进展使该病的早期诊断和监测水平得到提高。越来越多的PAN可在早期通过DSA、CT、MRI和超声多普勒可以发现PAN特征性的影像学表现，从而得以早期诊断和治疗。FDG—PET/CT在PAN诊断中的作用尚有限。
参考文献：
RibiC,CohenP,PagnouxC,etal.Treatmentofpolyarteritisnodosaandmicroscopicpolyangiitiswithoutpoor-prognosisfactors:Aprospectiverandomizedstudyofonehundredtwenty-fourpatients.ArthritisRheum;62:.
GayraudM,GuillevinL,leToumelinP,etal.Long-termfollowupofpolyarteritisnodosa,microscopicpolyangiitis,andChurg-Strausssyndrome:analysisoffourprospectivetrialsincludingpatients.ArthritisRheum;44:.
BourgaritA,LeToumelinP,PagnouxC,etal.Deathsoccurringduringthefirstyearaftertreatmentonsetforpolyarteritisnodosa,microscopicpolyangiitis,andChurg-Strausssyndrome:aretrospectiveanalysisofcausesandfactorspredictiveofmortalitybasedonpatients.Medicine(Baltimore);84:.
PagnouxC,SerorR,HenegarC,etal.Clinicalfeaturesandout
