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知识干货2016中西医执业助理医师传
螺旋体感染
临床特点
早期——钩端螺旋体败血症
中期——各器官损害和功能障碍
后期——变态反应引起的后发症
重症患者可发生肝、肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命
寒热身痛一身乏——急性发热、全身酸痛、明显乏力
眼红腿痛淋巴大——眼结膜充血、浅表淋巴结肿大、腓肠肌压痛
1、钩端螺旋体，简称钩体。微嗜氧。菌体纤细，有12~18个螺旋，长约6~20μm，两端有钩。G-，镀银染色易见。能做活跃的旋转式运动，具有较强的穿透力。钩体由菌体、轴丝、外膜组成(电镜)。
2、培养：柯氏培养基(含兔血清)，pH7.2，28~30℃，有氧，生长速度缓慢。
3、动物接种：豚鼠。
4、抵抗力：弱——在干燥及寒冷条件下易于死亡
对一般常用的消毒剂极为敏感，在pH7.0~7.5水或湿土中可存活1~3个月
5、抗原结构复杂
6、常见的流行群：黄疸出血群(毒力最强，稻田型)
波摩那群(分布最广，雨水、洪水型)
犬群
流感伤寒群。
(一)传染源
储存宿主：鼠类(黑线姬鼠)、猪。
(二)传播途径
1、传播方式：接触传播
2、侵入途径：皮肤，尤其是破损的皮肤和黏膜
(三)人群易感性
1、普遍易感
2、持久的同型免疫，无交叉免疫
3、新人疫区人易感性高，且易发展为重型
(四)流行特征
1、病变基础：全身毛细血管感染中毒性损伤
2、病理损害基本特点：毛细血管损伤所致的严重功能紊乱
3、后发症：变态反应
4、突出特点：机体器官功能障碍严重和组织形态变化轻微的不一致性。
潜伏期7~12d。
(一)早期——钩体败血症期
寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大
(二)中期——器官损伤期
1、流感伤寒型/感染中毒型/单纯型
早期的继续，仍主要表现为寒热身痛一身乏，眼红腿痛淋巴大：
①发热，39℃，稽留或驰张热，头痛
②肌痛
③全身乏力
④结膜充血，不伴有明显畏光及分泌物
⑤腓肠肌疼痛，触痛
⑥浅表淋巴结肿大，触痛
⑦咽痛，软腭出血，鼻出血，腹泻，腹水，休克
2、黄疸出血型/Weil’sdisease
主要的严重类型。不可大剂量使用抗生素。
(1)轻型以轻度黄疸为主，无明显出血倾向及肾功能损害，一般短期内痊愈恢复。
(2)严重可迅速因肾功能衰竭、肝衰竭、大出血而死亡。
(3)黄疸程度与预后并无直接关系，肾衰竭为主要死亡原因。
3、肺出血型
主要为黄疸出血群引起，侵入数量大。
(1)肺出血轻型
(2)肺弥漫性出血型：以迅速发展的广泛肺微血管出血为特点。临床可有或无咯血，但随着出血的迅速扩大和发展，患者出现进行性发展的呼吸循环功能障碍。
①先兆期：气紧、心慌、呼吸脉搏加快;双肺闻及散在湿罗音;X线可见肺部散在点片影。
②出血期：极度烦躁，气促发绀，心率、呼吸更快;满肺湿罗音;X线示肺部阴影融合成片。
神色惧变心发慌，脉速气紧啰音现
③垂危期：神志不清，极度紫绀;双肺满布粗大湿罗音，可闻及喉间痰响;最终因肺泡迅速充满血液而窒息死亡。
4、肾衰竭型
少见
5、脑膜脑炎型
少见。
(1)头痛、呕吐、颈项强直等脑膜炎症状。
(2)神志障碍、瘫痪、昏迷等脑炎表现。
(3)单纯性脑膜炎患者预后较好，伴有脑炎者病情较重，可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。
(三)后期——恢复期/后发症期
后发症期：部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。
一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。出现时间在病后2周~6月内。
(1)后发热：出现较早，一般较轻微，不伴有钩体血症，大多可自行消退。
(2)眼部后发症：常见于波摩那群感染后，主要表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等。
(3)反应性脑膜炎：虽有症状和脑脊液改变，但培养无钩体生长、预后良好。
(4)中枢神经系统后发症：主要为闭塞性脑动脉炎。
(一)常规检查
白细胞总数及中性粒细胞常轻度升高;尿常规可检出轻度蛋白尿，镜下有少量细胞及管型。
(二)血清学试验
1、纤维凝集试验MAT：抗体效价1∶，或早、晚期双份血清抗体效价升高4倍以上，即可确诊。
2、酶联免疫吸附试验ELISA：对IgM抗体敏感性及特异性高，血清及脑脊液均可检测。
(三)病原学检查
1、血培养：柯氏培养基
2、分子生物学实验：PCR
1、感染中毒型，临床表现极似普通感冒和流行性感冒。
2、黄疸出血型，临床表现似急性黄疸型肝炎。
3、肺出血型，极易与大叶性肺炎混淆。
三早一就地
(一)抗菌治疗
青霉素高度敏感，尚无耐药株。青霉素过敏者：庆大霉素、四环素、多西环素、白霉素。
1、首剂5万U肌内注射
赫氏反应：钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因段时间内大量钩体被杀死而释放毒
素，引起临床症状加重的反应，常见为高热、寒战、血压下降。
少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血，故首剂抗菌药物注射后应加强监护数小时。
2、4h后10万U
3、过渡到每次40万U，每6~8h一次
(二)对症治疗
1、赫氏反应
尽快使用镇静剂，静滴或静注氢化可的松。
2、肺出血型
尤其是弥漫出血型，切忌应用升压药，以免促进肺出血。
①杜冷丁镇静
②吸氧
③大剂量氢化可的松静注，再静滴维持
④酌情使用强心剂
⑤抗生素治疗，首剂应小剂量，青霉素过敏者选用庆大霉素、头孢菌素等
⑥止血
⑦对症治疗：高热者物理降温，维持水、电、酸碱平衡。
(三)后发症治疗
1、无需抗菌药物，轻者常可自行缓解。
2、对影响较大的眼葡萄膜炎、脑动脉炎等，可酌情使用肾上腺皮质激素缓解病情。
(一)控制传染源
加强田间灭鼠，家畜(猪)粪尿管理为主要措施。
(二)切断传播途径
个人防护用具的应用，流行环境的改造，减少、防止不必要的疫水接触。
(三)保护易感人群
预防接种钩体疫苗，药物预防应用多西环素。 第二节中药炮制的起源与发展
◆中药炮制的起源：
┍起源于用药实践，其历史可追溯到原始社会。
┕中药炮制产生的前提条件
①中药的发现和应用;
②火的出现和应用，炮生为熟，形成了中药炮制的雏形(火制);
③酒的发明与应用，产生了辅料制法，充实了药物炮制的内容;
④陶器的发明与应用，创造了必要的工具条件。
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