频繁按摩脖子按出颈动脉夹层，这种病因千

导读

大脑前动脉是为双侧大脑半球供血的主要血管。该区域的梗死在全部脑梗死患者中并不多见，据报道仅占0.3%至4.4%，通常的病因是前交通动脉的动脉瘤破裂或共同大脑前动脉血栓形成。本文所介绍的病例便是双侧大脑前动脉梗死的患者，导致这名年轻患者双侧脑梗死的病因，竟是频繁的颈部按摩。

病例回顾

45岁男性，突发失语、双下肢无力和大小便失禁而入院。患者没有意识丧失、头痛、恶心呕吐和抽搐，既往体健，也没有血管危险因素。不过，患者既往有过频繁的颈部按摩史，为了放松颈部，患者每周去找按摩师按摩4次。此外，患者没有颈部疼痛史或其他一过性神经功能障碍。

入院时患者无法说话，意志力丧失，伴有双下肢无力。此外，患者还出现了额叶释放征，包括鼻部反射和抓握反射，以及行为和性格的改变。

患者常规全血细胞计数和生化检查均正常，MRI扫描则显示双侧大脑前动脉供血区梗死，以及左侧大脑中动脉-大脑后动脉分水岭梗死，同时提示双侧大脑前动脉血栓形成（图1）。进一步的CT血管造影显示，右侧大脑前动脉A1段未见显影（发育不良），左侧颈部可见颈动脉夹层（图2）。

图1患者的MRI的弥散加权成像（DWI）

可见双侧额叶和左侧顶枕叶弥散受限，提示双侧大脑中动脉供血区和左侧大脑中动脉-大脑后动脉分水岭区域超急性梗死

图2CT血管造影

A：在左侧颈总动脉起点远端，颈内动脉的颅外段后壁被月牙形的附壁血栓包围，提示左侧颈内动脉夹层；

B：右侧大脑前动脉A1段未见显影，提示发育不良

该患者开始接受抗血小板和低分子量肝素治疗，后来转为口服华法林抗凝。此后患者接受定期随访，并且在神经康复部门进行康复治疗。

病例启示

本例患者的双侧大脑前动脉供血区梗死，由颈内动脉夹层和双侧大脑前动脉血栓形成双重病因导致。

对颈椎进行操作的颈部按摩或微不足道的颈部创伤，一直以来都是一种已知的引发颈动脉夹层的潜在机械触发因素。动脉夹层的形成包括动脉内膜撕裂和内膜瓣的形成，使得血液在血管层间渗透，引起动脉狭窄甚至完全阻塞管腔，导致缺血性神经系统体征的出现。

本例患者由于右侧大脑前动脉发育不良，因此左侧的颈内动脉夹层引起了双侧大脑前动脉供血区和分水岭区域的梗死。并且考虑到此前重复的颈部按摩史，可以认为颈部按摩是引起颈内动脉夹层，并最终导致脑梗死的触发因素。

双侧大脑前动脉供血区梗死的报道虽然罕见，不过由于现在影像学技术的进步，大脑前动脉系统的异常报告越来越多。不过，除了患者本身的血管异常问题，临床医生应当对其他病因进行进一步查证，包括血栓形成和颈动脉夹层等。

知识链接：颈内动脉夹层治疗要点

颈动脉夹层的急性期治疗目前尚无共识，治疗应遵循个体化原则。对于颈动脉夹层引起急性脑梗死的患者，由于夹层的诊断需要一定时间，如果发病在4.5h溶栓时间窗内，且无其他静脉溶栓禁忌证，可予以静脉溶栓治疗。

不过，颈动脉夹层患者溶栓可能会增加血管壁水肿、腔内血栓移位、蛛网膜下腔出血等风险，故临床表现支持颈动脉夹层的患者溶栓需格外慎重，有条件的患者应急诊行脑血管造影明确病因及发病机制。

抗栓治疗为颈动脉夹层的首选，但抗凝和抗血小板哪项作为首选尚无定论。有研究称抗凝治疗再发缺血性卒中风险较低，而荟萃分析显示两种方法均可降低缺血事件发生率。

对于药物治疗后动脉夹层持续存在或逐渐扩展、因血流动力学障碍等而引发卒中的患者，多项研究表明支架置入安全有效。支架置入术前术后均需要双重抗血小板治疗。对于抗血栓治疗后仍进行性加重的患者，血管内重建是一种可行的方法。

参考文献：

[1]KaurJ,SinglaM,SinghG,etal.Frequentneckmassageleadingtobilateralanteriorcerebralarteryinfarction[J].BMJcasereports,,:bcr--.

[2]袁兴运,韩建峰,罗国刚.颈部按摩致双颈内动脉夹层一例[J].中华神经科杂志,,49(1):73-74.

镜影

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