天新福百家百言右侧大脑中动脉分叉处闭塞取

作者:赵文龙林敏

单位：医院

摘要

1例59岁男性患者因突发左侧肢体无力伴意识障碍2.5h入院，外院静脉溶栓后转入我院桥接介入治疗。复查头颅CT排除溶栓后颅内出血，全脑血管造影明确右侧大脑中动脉分叉处闭塞（侧支循环分级0级），行Solitaire支架机械取栓术，经上下干多次尝试，栓子反复在上下干之间移动而无法实现完全再通。本病例提示虽然目前研究认为Solitaire支架取栓有效血管再通率高，但受血栓的性质、位置及大小等因素影响，取栓不一定获得满意效果，也提示大脑中动脉分叉处的取栓较复杂，需要多种操作技术。

关键词

大脑中动脉分叉；栓塞；混合血栓；机械取栓

病例介绍

患者男，59岁。因突发左侧肢体无力伴意识障碍2.5h，由外院静脉溶栓后转入我院桥接介入治疗。既往史：肥厚性心肌病伴房颤，未规律抗凝；高血压病、糖尿病病史3年，未规律服药及监测血压、血糖。入院神经系统检查：嗜睡状态，轻度构音障碍，双侧向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，左侧Babinski征（+），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分18分。

辅助检查：心电图提示心房纤维颤动，溶栓前后头颅CT均排除出血（图1）。血常规：白细胞12.22×、粒细胞百分比82.4%，生化全套、血沉、凝血功能均未见明显异常；乙肝五项、丙肝抗体、梅毒RPR、艾滋病毒抗体均阴性。

图11A~1H静脉溶栓后复查头颅CT未见出血

诊疗经过

诊断：（1）急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区，心源性栓塞）；（2）肥厚型心肌病，心房纤维颤动；（3）高血压病2级（很高危）；（4）2型糖尿病。入院前2.5h内于外院行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓（0.9mg/kg）治疗，溶栓后立即转我院桥接介入治疗。经知情同意后立刻行数字减影血管造影（DSA）检查，提示右侧大脑中动脉分叉处闭塞（本次责任血管）（图2），再次获得家属知情同意后遂行右侧大脑中动脉取栓术。

图2术前脑血管造影示右侧大脑中动脉分叉处闭塞

治疗经过：将6FNavien导管送至右侧颈内动脉（RICA）C1段，Rebar-18微导管在微导丝引导下头端送至右侧大脑中动脉（RMCA）M2段上干，微导管造影提示RMCAM2段及以远血管显影良好（图3A）。经Rebar微导管将4mm×20mmSolitaire支架于RMCAM2段释放，复查造影示RMCA分叉处血栓影，RMCA上干显影，下干闭塞（图3B）。回拉支架取栓，并沿支架导丝将Navien导管送至RICA末端负压抽吸，复查造影见RMCA分叉及以远仍未显影。

图3第1次取栓前脑血管造影3A微导管造影示RMCAM2段及以远显影良好3B支架置于M2段释放，见RMCA分叉处血栓影，上干显影，下干闭塞

第2次取栓采用同上方法将Solitaire支架于RMCA上干释放，造影见RMCA分叉处血栓并继发狭窄，上干及以远显影良好，下干闭塞（图4A）。回拉取栓支架后复查造影见RMCA上干闭塞，下干见大量血栓影，下干远端显影（图4B）。

图4第2次取栓4A将Solitaire支架于RMCA上干释放，造影见RMCA分叉处血栓并继发狭窄，上干及以远显影良好，下干闭塞4B回拉取栓支架后复查造影见RMCA上干闭塞，下干大量血栓影，下干远端显影

第3次取栓将微导丝送至RMCA下干（图5A），Rebar微导管沿微导丝送至RMCA下干拐弯处释放。回拉支架取栓并负压吸栓后复查造影见RMCA分叉处血栓，上干显影良好，下干未见显影（图5B）。

图5第3次取栓5A将微导丝送至RMCA下干，Rebar微导管沿微导丝送至RMCA下干拐弯处释放5B回拉支架取栓并负压吸栓后造影见RMCA分叉处血栓，上干显影良好，下干未见显影

第4次取栓仍将Solitaire支架置于RMCA下干拐弯处释放，回拉支架取栓及吸栓后复查造影见RMCA分叉处血栓，上干显影良好，下干仍未见显影（图6），遂结束手术。

图6第4次取栓：回拉支架取栓并吸栓后复查造影见RMCA分叉处血栓，上干显影良好，下干仍未显影

术后即刻、次日、第3天、第5天、第10天、第17天复查头颅CT（图7~图12）。

患者术后处于嗜睡状态，静脉溶栓24h后予以阿司匹林口服0.1g/d、氯吡格雷75mg口服1次/d及阿托伐他汀钙片20mg每晚口服1次，予替罗非班持续静脉泵入1d，并予脱水降颅压、脑保护、改善侧支循环等综合治疗。术后即刻CT提示右侧基底节区及右侧颞叶散在高密度影，考虑为造影剂外渗所致（图7），术后第2天CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死中线移位（图8），术后第3天CT提示右侧大脑半球梗死体积进一步增加，中线移位明显，出现右侧颞叶沟回疝（图9），患者家属拒绝行去骨瓣手术，遂加用甲强龙mg/d×3d，并加强脱水等治疗，脑疝症状改善，意识渐转清。术后第10天CT示梗死体积有所减少，中线居中，右侧大脑半球仍有部分肿胀（图11）。术后第17天CT示右侧大脑半球大面积脑梗死（较前有所改善），中线居中，无明显脑水肿（图12）。术后第34天患者出院转康复，出院时体检：神志清楚，轻度构音障碍，左侧肢体肌力1级，NHISS评分8分。

图77A~7H术后即刻CT提示右侧基底节区及右侧颞叶散在高密度影，考虑为造影剂外渗所致

图88A~8H术后第2天CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死中线移位

图99A~9H术后第3天CT提示右侧大脑半球梗死体积进一步增加，中线移位明显，出现右侧颞叶沟回疝

图A~10H术后第5天CT示右侧脑半球梗死体积有所减少，中线仍有移位，但较前改善

图A~11H术后第10天CT示梗死体积进一步减少，中线居中，右侧大脑半球仍有部分肿胀

图A~12H术后第17天CT示右侧大脑半球大面积脑梗死（较前有所改善），中线居中，无明显脑水肿

讨论

由各种原因导致颅内外大血管栓塞引起的急性脑梗死具有极高的致死率和致残率，尽早实现血管再通，改善脑组织缺血缺氧，挽救缺血半暗带，是其主要的治疗目标。近年发展起来的血管内机械取栓技术，成为除静脉或动脉内药物溶栓之外治疗颅内外血管栓塞的较理想治疗方案，能显著改善急性脑梗死的临床预后。~年多项大样本多中心随机对照研究显示，Solitaire支架取栓治疗时间窗比药物溶栓时间稍长，其中前循环可延长至6~8h，血管再通率也比药物溶栓高，最高可达85%~91%。但在临床应用中，由于患者病情的复杂性、栓塞血管的部位及血栓性质不同等多种因素的限制使得新型取栓装置Solitaire支架的临床疗效仍具有不确定性。

本案例为大脑中动脉分叉处混合血栓的取栓治疗，混合血栓具有一定韧性，且位于大脑中动脉分叉处，取栓支架释放后血栓位置较易移动，无法固定并被支架完全包裹，不易取出，虽然取栓支架头端分别置于上下干多次尝试，栓子仍反复在上下干之间停摆而无法实现完全再通。术中所使用6FNavien导管长度为cm，最远仅能送到RICA末端，无法到达RMCA分叉处进行吸栓。最终受血栓的性质、位置及支架材料所限，血栓未能完全取出。术中取栓支架释放后，受混合血栓的影响，展开的形态并不理想，故未电解释放。此时考虑血管功能的重要性，舍去大脑中动脉下干而保留上干。从动态复查的头颅CT结果来看，术后的抗栓治疗并没有有效地保护好大脑中动脉上干，因此是否可在术后即刻启动抗栓治疗，而并非依指南推荐的溶栓后24h给予抗血小板治疗，也值得思考。当病灶侧梗死体积增加而出现脑疝时条件允许应积极去骨瓣减压，本例患者家属拒绝行外科干预，遂给予大剂量激素冲击及加强脱水等处理，最终脑疝被纠正，患者病情趋于稳定，最终出院时NIHSS评分降至8分。因此加强术后管理，尤其是对取栓后再灌注损伤、脑水肿期提前甚至出现脑疝等情况，应及时发现问题积极处理。该患者虽经历各种不利情况，经过精心治疗，临床预后亦令人满意。

该病例提示我们：虽然目前研究认为Solitaire支架有效血管再通率高，但受血栓的性质、位置及大小等因素所限，大脑中动脉分叉处的取栓治疗可能需要更多样的复合技术，如联合取栓+吸栓治疗，以提高再通率。此外，静脉溶栓桥接治疗后的抗栓治疗方案仍需临床上进一步探索。

专家点评

作者详细记录了一例大脑中动脉分叉部血栓患者取栓术过程及术后治疗过程。

前循环大中动脉闭塞急性期血管内治疗的总体疗效已获多项试验证实，但即使是使用目前获得推荐的支架取栓装置治疗，仍约有10%的病例不能获得血管再通，原因有多种，如血栓负荷重、合并颅内动脉粥样硬化基础病变、术中生命体征不稳定以及颅内分叉部位病变等，本例为大脑中动脉分叉部位血栓支架取栓未获再通。

目前关于急性期血管再通治疗技术的研究仍在继续进行，如Yong-WonKim等报道，在进行支架取栓术前进行近端血栓抽吸术（PAT）可大幅度提高支架取栓的血管再通率（45.5%vs73.6%；P=0.）；经过持续改良，最新一代的Penumbra导管进入大脑中动脉M2段已并非难事，许多报道也提示使用这种材料进行远端血栓抽吸获得较好的安全性和远期疗效。另外，ParkJ等报道了4例微创快速外科手术取栓术（MIRSE），对血管内取栓失败的患者进行补救治疗，其中3例术后3个月mRS评分≤2；动脉分叉部位病变使用平行双支架取栓的个案也见有报道。当首选再通治疗方案不能奏效时，以上技术可供参考。

点评专家：刘亚杰

南方医院神经内科

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