综述巨细胞动脉炎的治疗

巨细胞动脉炎（GCA）是一种潜在的致盲性疾病。长期糖皮质激素治疗仍是GCA的首选方案，其带来的副作用不容忽视。最近，Almarzouqi医生等于CurrOpinOphthalmol发表了关于GCA的综述，对GCA的药物治疗及副作用等作了详细阐述。

GCA又被称为颞动脉炎，是一种慢性系统性血管肉芽肿性炎症，病因尚不清楚。GCA主要累及中动脉及大动脉，包括主动脉及其分支、颈外动脉，累及供应眼动脉及其分支时可导致失明。GCA治疗的主要目标是预防健侧眼的视力丧失及系统性血管炎的并发症（舌坏死、主动脉瘤、中风、心肌梗死等）。目前，GCA的治疗以药物为主。

糖皮质激素

大剂量长期应用糖皮质激素是GCA的根本治疗措施。糖皮质激素能够控制炎症的发展，但无法治愈，也难以逆转已经发生的视力丧失。研究显示，尽管糖皮质激素能迅速改善GCA的全身症状，并使血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）在2-4周内下降到正常，但仅有4-34%的失明病人在接受糖皮质激素治疗后视力有所改善。

尽管在神经眼科领域糖皮质激素的首次用量尚无统一标准，但首次应用强的松剂量为每日1mg/kg（多数在每日60mg左右）是较为合理的。有视力障碍及其他症状的病人应增加到每日1–1.5mg/kg（约每日80–mg），或静脉应用甲强龙1g每日，连用3-5天。许多专家推荐甲强龙静脉应用作为诱导治疗，用于具有较大风险丧失视力的病人。

在一项针对GCA引起眼部病变病人的临床研究中，视觉症状出现24小时内应用糖皮质激素可使58%的病人全身症状得到缓解，但即使应用了大剂量糖皮质激素，也无法阻止患侧眼视力的进一步丧失。在未经治疗的GCA患者中，60%会在几天内发展为对侧眼失明，而接受糖皮质激素治疗的病人仅有10-20%发生对侧眼视力损伤。因此，GCA的早期诊断和糖皮质激素治疗至关重要。

糖皮质激素治疗通常持续几月到几年，取决于症状是否持续、病情是否稳定及ESR和CRP水平。一般而言，每日大剂量口服糖皮质激素几周后，炎症即可得到控制。减量过程中易复发，应密切监测、缓慢减量，过程甚至可长达数年。

尽管尚无关于糖皮质激素减量的循证医学研究，作者推荐在最初几个月中每月减少10mg，直至每日用量为40mg，此后每月减5mg至每日用量为10mg，之后每月减1-2.5mg直至停药或小剂量维持用药。

长期用药过程中，糖皮质激素会带来高血压、糖尿病、感染、体重增加、精神症状、青光眼、白内障等副作用，治疗过程中应当特别注意。

免疫抑制剂

除糖皮质激素之外，氨甲喋呤（MTX）、依那西普、来氟米特等作用于免疫系统的药物近年来也用于GCA的治疗，但效果尚有争议。近期一项关于非糖皮质激素类药物治疗GCA的meta分析显示，在有效性和毒性方面，这些药物均未显现出优势。因此，糖皮质激素仍是目前控制GCA进程的主要手段。

ARB类药物

有研究显示，ACEI及ARB类药物可用于治疗自身免疫性疾病。在GCA病人中，免疫组化显示血管紧张素II-1型受体在颞动脉平滑肌细胞及浸润白细胞中的表达增加，可能会加重GCA的慢性炎症表现。

一项最新的回顾性队列研究显示，在动脉活检证实为GCA的患者中，对比不使用ACEI/ARB药物以及使用ACEI药物的患者，使用ARB类药物的患者复发率更低，糖皮质激素减量时间更短。但此类药物的疗效及使用方案仍有待于进一步研究。

他汀类药物

有研究显示，长期使用他汀类药物的病人发生GCA的风险较低，但对GCA的临床表现、急性期反应、复发率、强的松用量及总生存率无明显改善。因此，尽管表现出了一定的预防作用，但目前尚无他汀类药物控制疾病进程的证据。

抗血栓药物

许多医生会在使用大剂量糖皮质激素治疗GCA时加用小剂量阿司匹林。一项最近的meta分析显示，GCA发病前使用抗血小板及抗凝药物并不能避免GCA带来的缺血性并发症，但诊断后应用这类药物可带来一定的边际效益，且不增加出血风险。

综上所述，目前GCA的治疗仍以预防缺血性疾病，特别是预防视力丧失为目标。尽管糖皮质激素有一定副作用，但其仍是GCA治疗的基础与核心，应根据症状和炎症指标调整用量、缓慢减药。其他药物的辅助作用仍有待于进一步研究。

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