头条头臂干型多发性大动脉炎患者行大血

本文作者为医院麻醉科吴岚和马挺，本文已发表在《麻醉学大查房》年第2期上。

1.病例摘要

患者女，47岁，58kg，主因“头痛、头晕，周身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8个月”入院。查体：心率（HR）80次/min，双上肢脉搏消失，血压（BP）/65mmHg（下肢）（1mmHg=0.kPa），心肺（-）。动脉彩超示：双侧颈总动脉近端、锁骨下动脉、无名动脉大动脉炎，左颈总动脉（70%～99%）狭窄，右颈总动脉闭塞，双侧椎动脉闭塞，双侧锁骨下动脉狭窄（70%～99%），无名动脉狭窄（90%～99%）。磁共振成像（MRI）示：右侧额颞叶、岛叶、基底核和侧脑室旁软化灶，轻度脑白质变性，中脑右侧大脑角萎缩。入院诊断：多发性大动脉炎；陈旧性脑梗死。拟行正中开胸，升主动脉至颈内动脉及右腋动脉Y型血管旁路移植术。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

本例患者系中年女性，头痛、头晕，周身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8个月。血压（BP）/70mmHg，心率（HR）75次/min，双上肢脉搏消失。心肺功能良好。动脉彩超示：双侧颈总动脉近端、锁骨下动脉、无名动脉大动脉炎。入院诊断为多发性大动脉炎（头臂干型）。与患者及家属交待病情后，患者及家属表示理解手术的麻醉风险。

手术方式为正中开胸，升主动脉至颈内动脉及右腋动脉Y型血管旁路移植术。

对患者营养、体重、活动量、心功能、病史、症状、血管病变范围及程度（图1）进行全面评估，并充分了解术前用药情况。了解心、肺、肾、脑等重要脏器受累及血压控制情况。各靶器官受血压变化影响后的功能状态，对麻醉的安全性有较大影响。

围术期可能发生的风险包括：双侧颈总动脉狭窄且有明显脑缺氧症状者，围术期易发生低血压，从而加重脑缺血缺氧；术后易发生苏醒延迟、急性脑卒中等。因此术中需维持较高水平的血压，以保证足够的脑血流灌注；术后可能因脑过度灌注造成脑损伤、脑出血。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1多发性大动脉炎有哪些类型？

多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎性动脉疾病[1]，是导致青年肾血管性高血压的重要原因。男女发病比例为1:8。该疾病起病隐匿，其诊断金标准为血管造影术。高血压、脉搏消失、血管杂音为该疾病的三大征象。

根据血管的病变部位，按Lupi-Herrea分类法，多发性大动脉炎可分为4型[2]：

①头臂动脉型：累及主动脉弓及其分支；

②胸腹主动脉型：累及降主动脉或腹腔动脉；

③广泛型：兼具上述两种类型的特征；

④肺动脉型。

多发性大动脉炎（头臂干型）是以颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉狭窄或阻塞为主要病变的一种非特异性疾病，临床上可见明显的头面、上肢及脑部缺血症状。手术治疗采用升主动脉-左、右肱(腋)动脉-颈内动脉人工血管旁路移植术，以解除上肢缺血，缓解症状，提高患者的生存质量。

2.1.2.2多发性大动脉炎（头臂干型）有何不良影响？

多发性大动脉炎（头臂干型）以血管狭窄或闭塞导致的缺血症状和体征为主要表现，不同部位的血管受累可导致不同的临床表现和预后[3]。

患者病程中出现高血压、视网膜病变、主动脉瓣反流、动脉瘤形成等并发症，可作为预后不良的预测因素，其中高血压的发病率较高。

多发性大动脉炎（头臂干型）由于右头臂干、左锁骨下动脉及左颈总动脉狭窄或阻塞，往往存在严重的脑缺血及下肢严重高血压，围术期管理的关键在于将血压维持在适当水平，既要最大限度地保证脑部供血，又要防止外周阻力过高而致心脏泵衰竭。

2.1.2.3多发性大动脉炎（头臂干型）手术方式

开胸后，切开心包，暴露主动脉弓，纵切颈部双侧皮肤，暴露双侧颈总动脉至上端，建立主动脉弓至右颈总动脉狭窄上端的动脉临时通路，以供应脑部血流。侧夹主动脉弓，阻断右颈总动脉狭窄上端，用（膨体）聚四氟乙烯（Gor-Tex）人工血管吻合，15min完成。拔除临时通路，开放右颈总动脉，再阻断左颈总动脉上端，由Gor-Tex管侧切口与左颈总动脉狭窄上端吻合，16min完成，吻合后的双侧颈总动脉人工旁路血管搏动良好，关胸。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉诱导

入室后，置患者于预热的变温毯上，监测动脉血压（ABP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、HR、体温（T），应用近红外光谱监测前额脑氧饱和度（rSO2），监测脑电双频指数（BIS），行经颅多普勒超声（TCD）监测，开放外周静脉，行股动静脉置管，监测ABP和中心静脉压（CVP），麻醉诱导时给予咪达唑仑2.0mg、舒芬太尼20μg、依托咪酯10mg、苯磺顺阿曲库胺15mg，同时泵入去甲肾上腺素0.02μg·kg-1·min-1后插入气管插管导管(Fr:7.5)，听诊双肺呼吸音对称后固定，予机控呼吸，吸呼比1:1.5，潮气量（VT）mL，呼吸频率14次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35~40mmHg。入室时患者左右两侧rSO2为58%/60%，插管后为60%/62%。ABP平稳时通过TCD定位。

2.2.1.2麻醉维持

患者取平卧位，予吸入纯氧和0.2%七氟烷，输注丙泊酚5mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1，苯磺顺阿曲库胺0.2mg·kg-1·h-1，去甲肾上腺素0.02μg·kg-1·min-1，分离血管时予舒芬太尼20μg，夹闭时左右两侧rSO2为55%/56%～58%/56%。开放颈外动脉后予舒芬太尼20μg，根据ABP调整去甲肾上腺素的泵注速度。开放颈外动脉后，左右两侧rSO2维持在55%/53%～58%/56%水平之间，CVP维持在4～11mmHg，进行TCD监测使脑血流维持在%～%。手术过程顺利，历时min，术中体温维持在35.6～36.5℃，术中出血mL，输入回收自体血mL，晶体液0mL，胶体液0mL，尿量mL，术毕患者带气管插管返回重症监护治疗病房（ICU）。

2.2.1.3术中可能事件处理

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1术中管理

2.2.2.2术中监测

2.2.2.3术中用药

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.2.1术后呼吸管理

2.3.2.2术后循环管理

2.3.2.3术后脑保护

2.3.2.4术后抗凝治疗

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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