头条卒中的特征和诊断

卒中越来越普遍且往往是致死或致残的。目前对卒中尚没有明确的诊断方法和恢复脑血流灌注的紧急干预措施，为了提高无残疾生存率，减少卒中复发，必须依赖于医师对急性卒中快速和准确的诊断。澳大利亚的神经病医师Hankey和Blacker对卒中的特征和诊断进行了总结。

关键信息

①突然出现神经病学症状的所有患者都应该被怀疑可能患有卒中，尤其是那些有卒中风险因素的患者。对卒中早期和准确的诊断可促使临床医师针对病因进行早期干预，从而改善幸存者的生活质量和功能恢复情况，并降低早期卒中复发风险。

②一些卒中患者可能会出现一些非典型卒中症状，这些症状并不是突然发作的，或者神经功能的丧失不能清楚地进行解剖学定位。

③FAST（FaceArmandSpeechTest，FAST）是一种有用的大众筛查方法，急诊科医师可能会使用FAST或ROSIER（RecognitionofStrokeintheEmergencyRoom，ROSIER）评分量表，卒中医师将会进行更全面和更系统的神经血管评估。

④目前，还没有诊断卒中的完美方法，卒中的诊断依赖于病史和临床检查，并通过脑成像加以辅助，如计算机体层摄影（CT）检查和磁共振成像（MRI）。

⑤20%~25%的可疑卒中实为癫痫，晕厥，及脓毒症。

卒中是什么？

临床实践、临床研究和公共卫生领域对卒中的定义不一致。传统上，卒中是指临床上脑部急性血管损伤，导致突发局灶性神经功能障碍，症状持续超过24h（或导致早期死亡）。血管损伤包括脑或脊髓局部供血不足（动脉或静脉缺血性卒中）、大脑的一部分自发出血（原发性脑出血）或脑表面自发出血（蛛网膜下腔出血）。

技术的进步促使了卒中定义的更新。新定义的卒中指不论持续时间长短，脑、视网膜或脊髓局灶性功能障碍急性发作，成像技术（CT或MRI）或尸检显示症状相关的局灶性梗死或出血。

急性卒中的特征是什么？

典型特征：局灶性神经症状突然出现

由于脑、视网膜或脊髓的某一特定部分功能缺失，导致身体的某一特定部分突发功能缺失。

常见的局灶性、解剖定位的神经症状包括单侧衰弱（皮质脊髓束）、单侧感觉缺失（脊髓丘脑束）、单眼盲（视网膜或视神经）、偏盲性视野丧失（视辐射线）、复视（动眼神经路径）、言语错乱（优势大脑半球）、视觉空间感知障碍（非优势大脑半球）、笨拙或共济失调（小脑或其连接）和眩晕（前庭小脑），这些症状可单独或联合出现。

卒中的症状是多变的，常反映了卒中的病因或后果。例如，头痛发生在1/4的急性缺血性卒中患者中，1/2的脑内出血患者和几乎所有蛛网膜下腔出血患者中，可能反映了卒中的潜在病因（例如，颈动脉壁间动脉瘤、巨细胞性动脉炎）或后果（例如，皮质缺血、颅内出血）。

非典型特征：卒中“变色龙”

（略，具体见全文）

蛛网膜下腔出血

几乎所有蛛网膜下腔出血患者的典型特征为突然的、严重的弥散性头痛，通常没有局灶性神经症状或体征。颈部僵硬可能在几个小时内不会发生。其他特征包括呕吐（75%）、意识改变（67%）、局灶性神经功能障碍（15%）、眼内玻璃体下出血（14%）、癫痫发作（7%）、谵妄（1%）、神经根或心前区疼痛（脊髓蛛网膜下腔出血）、严重高血压和心电图改变（可能与急性心肌梗死时的心电图改变相似）。

蛛网膜下腔出血且意识改变患者可能无头痛症状。蛛网膜下腔出血且意识错乱、癫痫发作或合并头部损伤患者的其他症状可能掩盖了头痛。

大脑静脉血栓形成

大脑静脉和静脉窦血栓形成患者的典型特征为逐渐发病的头痛，之后为局灶性神经功能障碍、癫痫发作或意识损害，具有不同的组合和严重程度。超过15%的患者头痛是突发的（霹雳性头痛）。

如何诊断卒中？

早期识别

FAST是一项简单易行的识别工具，用于协助筛查卒中。急性面神经轻瘫、手臂无力下垂或言语异常的存在增加了卒中的可能性。

辅助医疗人员利用FAST可提高卒中的识别和诊断准确度，但也容易漏诊后循环卒中和可治疗的卒中拟态（strokemimics），例如低血糖。急诊科医师可能会选择使用ROSIER评分量表，内容包括FAST三项和视野缺损、下肢无力、意识丧失或晕厥、癫痫发作。

临床诊断

卒中的临床诊断基于突发局灶性神经功能障碍的出现，该障碍是由于脑、视网膜或脊髓相关区域血液供给受到扰乱引起的。如果符合该诊断标准，那么卒中的可能性就高，因为卒中很普遍（高发病率或验前概率）。如果背景符合（例如，长期暴露于血管疾病危险因素中的老年患者），那么卒中的可能性更高。

如果患者起病在24h内，接受评估时神经系统症状依然存在，病因可能起源于血管，那么医师应该按照卒中进行处理，而不是诊断为短暂性缺血发作，预测症状会在24h内消失。

检查

卒中的诊断是通过脑CT或MRI或脑脊液（CSF）检查确定的。

头部非增强CT检查

头部非增强CT是初步的诊断标准，因为它很常见且对急性颅内出血有近乎完美的敏感性。但尽管早期缺血具有明显的体征，CT检查却难以确诊缺血性卒中。（略，具体见全文）。

腰椎穿刺和CSF检查可检查蛛网膜下腔出血

如果怀疑为蛛网膜下腔出血，CT检查不能确诊，那么使用腰椎穿刺和CSF检查。然而，CSF检查中黄变症（xanthochromia）的发生率随时间而下降，3周后只能在70%的蛛网膜下腔出血病例中检测到，4周后下降为40%。

MRI

（略，具体见全文）。

检测顺序

当评估一例可疑急性卒中患者时，行脑平扫CT通常能确定急性局灶性脑缺血的发生部位，几乎总能确定急性局灶性脑或蛛网膜下腔出血的发生部位。如果CT不能确定是两者其一，可行MRI确定是否为早期脑梗塞（没有必要规定弥散加权或梯度回波MRI的检查顺序），或者如果怀疑为蛛网膜下腔出血，可行腰椎穿刺术和CSF检查。

为了寻找卒中的病因，可以利用颈动脉超声、CT或MRI血管造影术使颈动脉或椎动脉系统成像，利用超声心动描记术使心脏和主动脉弓成像。

如果可能是短暂性脑缺血发作，患者的症状很快消失，CT检查结果不显著，随后依然有必要进行检查，发现短暂性缺血的潜在心血管病因（例如，颈动脉狭窄或心房颤动），及时地进行治疗，以预防短暂性缺血发作复发、致死或致残性卒中。

推荐进一步阅读：

1.Isitastroke?BMJJan15;:h56.2.Neuroimaginginacutestroke.EmergMedClinNorthAmAug;30(3):-80.3.Hemorrhagicstroke.RadiolClinNorthAmJan;49(1):27-45.

（《卒中大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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