颈内动脉手术技巧专栏丨第三期颈动脉内

颈动脉手术适应症

对于根据颈动脉狭窄程度选择介入治疗或手术尚缺乏统一的标准。这就会导致忽视了一部分病变的治疗，或对那些应采用开放手术的患者放弃了介入治疗。目前通常在不会增加手术的风险或降低期待的生活质量的前提下，对于无症状的，颈内动脉狭窄程度为70%~99%的患者考虑行颈动脉内膜切除术是可以被接受的。由于我们过于重视70%这一干预临界值，从而导致对一些有症状但狭窄程度不及70%存在普遍的病理学特点：低密度斑块、溃疡等的患者处理不当；或对一些无症状的，良性病变导致狭窄程度超过70%的患者进行手术。

此外，也有一些病变尽管没有临床症状，但在CT上表现为同侧潜在的梗死灶。原因是某些重要部位栓塞却没有明显的临床表现。然而，潜在的梗死灶会导致大脑退化并表现为TIA或卒中。将此类影像学征象应用于有症状患者的干预标准有重要意义。但有两种颈动脉狭窄不足70%的患者不适用此标准：一种是有潜在梗死灶[1]的患者，其斑块提示他们存在栓塞的潜在风险；另一种是有症状的患者（半球症状/眼部症状的TIA发作或卒中），在颈动脉分叉处存在特殊结构特征的斑块（如深溃疡或表面血栓），这些结构特征可能导致栓塞。

既往回顾

颈内动脉手术技巧专栏丨第一期：准备篇——适应症、体位、低温疗法

颈内动脉手术技巧专栏丨第二期：手术入路篇

颈内动脉手术技巧专栏丨第三期：颈动脉内膜切除术

标准的颈动脉内膜切除术

从颈总动脉开始，分离颈外动脉和颈内动脉。充分抗凝且收缩压稳定维持在~mmHg时，就可以用微血管钳夹闭颈外动脉和颈内动脉。触诊颈总动脉，选择一个安全的位置后，用儿童动脉导管钳将其夹闭（图5.13A）。随后从颈总动脉开始切开，一旦动脉被打开，必要时需切开至颈内动脉，直到可以看见斑块末端。

颈动脉切开术从颈总动脉开始，继而稍微转向其后外侧，跨过颈动脉球部沿颈内动脉即可见斑块末端。若需分流，此时即可放置转流管**。颈动脉内膜切除术从斑块最厚的部分开始以便更易到达合适的平面。从颈总动脉端起始处，提起斑块（图5.13B）。如果斑块近端无毛糙，通常情况下，将直角钳置于斑块周围以避免后续操作的冲洗。切除的斑块的近端残端（图5.13C），可以通过折叠邻近的已切除内膜的管壁来使其表面变得光滑（图5.13D）。然后，斑块的颈外动脉部分松动。在该水平，我们应该试着将内膜转向更浅的层，以便更加容易地剥离颈外动脉。

图5.13（A）切开并钳夹颈动脉分叉。（B）从颈总动脉开始行颈动脉内膜切除术。（C，D）在颈总动脉处将斑块横断。

如果颈外动脉斑块是同心的，则其很少有毛糙点，最好贴着动脉壁快速切开。另一方面，如果斑块是偏心的，颈外动脉的周长并不能显示潜在的斑块大小，继续进行颈动脉内膜切除术，并期望能够更好地剥离。

现在把注意力转移到颈内动脉上。外科医生处理斑块末端时必须做到从外层至内层的转变（图5.14）。这样将能提供更好的剥离点，并且能避免出现血管壁的摆动。

清除动脉内膜切除部位表面的部分中膜后，其横切面看起来就像是木桶的铁箍。这些残留部分的表面最好用右旋糖酐冲洗，以提高它们在光照下的可视性。

除了一些颈动脉球部及颈内动脉的直径特别大的例子外，用6-0的缝合线将补片缝合（图5.13E）。随后血流重新开放进入颈外动脉及颈内动脉。

图5.14为了防止形成远端内膜片，靠近内膜切除的末端时，切除的平面应逐渐变浅（内弹力层）。用内膜切除抹刀结合旋转力和相反方向的力，能够在合适的平面切除内膜。

外翻式颈动脉内膜切除术

Ⅰ型外翻式中，通过斜切将颈内动脉从起点开始剥脱。这项技术中，颈动脉压力感受器不可避免地被分开。颈内动脉被纵向拉伸，到达颈总动脉的顶点常被用来作为限制颈内动脉孔扩张的标志。颈内动脉离断后内膜切除的长度与切开颈总动脉时切除内膜的长度相似（图5.16A,B）。如果颈内动脉与颈总动脉都存在斑块，则先处理远端颈总动脉。两端都达到适当的水平。用直角钳在下方钳夹，斑块就很容易被分离，用直角钳冲洗。从颈外动脉起始端将斑块剥离。

图5.15Ⅰ型外翻式内膜切除术的步骤。

在颈内动脉中，动脉内膜切除的平面是轻轻向下对斑块施加牵引力的游离缘，同时助手对颈内动脉的游离缘进行对抗牵引（图5.16）。当到达斑块的末端时，将斑块舌部对面的内膜薄膜撕开，内弹力膜的白冠就会出现，斑块分离变薄。必须立即观察斑块剥脱点。依据标准动脉内膜切除术中所描述的那样清除介质碎片。用6-0聚丙烯缝线将颈内动脉与其扩张的起始部重新缝合。

图5.16若外翻式颈动脉内膜切除术中出现“白冠”，提示手术平面应为更浅表的水平。

Ⅱ型动脉内膜切除术中（图5.17A~C），在分叉下7mm处将颈总动脉末端分离。Ⅰ型和Ⅱ型术式的选择是由分叉点斑块近端或远端的范围所决定的。如果斑块远端达到颈动脉中段，最好选择Ⅰ型切除术。如果斑块近端接近颈总动脉，最好选择Ⅱ型切除术。如果患者的颈内动脉较长，可应用Ⅰ型外翻将其与缩短的颈内动脉连接（图5.18）。Ⅰ型外翻术后，颈内动脉偶尔出现炎性改变，在与颈总动脉重新汇合时有可能会长度不足。如果出现有关缝合线张力的问题，颈总动脉开口可能会贯穿至颈外动脉（图5.19）。

图5.17Ⅱ型外翻式内膜切除术。（A）远端“脱裤”式外翻，（B）颈内动脉最后游离。（C）颈总动脉外翻及（D）再吻合术。

图5.18最好通过Ⅰ型外翻术处理多余的颈内动脉。

图5.19如果经Ⅰ型外翻术后，颈内动脉与颈总动脉吻合处张力较大，颈总动脉的切口可能要延长至颈外动脉。

技术错误

应用于严重病变的颈总动脉近端的阻断钳可能会导致手术中斑块脱落，从而引起脑卒中。颈总动脉的触诊可以帮助外科医生选择钳夹的最佳位置。可以通过管腔内放置球囊的方法来使广泛钙化的颈总动脉暂时闭塞。

在Ⅱ型外翻术中，若分离颈总动脉时过于靠近分流装置，则会产生一个远端双通道，会使动脉切除术变得复杂。我们应该牢记分流装置应该在外部拐弯分叉处下方5mm。

在外翻时，斑块末端必须处于开放视野中。越过此处分离斑块时可能产生远端皮瓣。如果医生不能常规完成动脉造影，很难在术中发现皮瓣。

如果斑块破裂且在到达羽化点前分离，则需要将颈动脉内膜恢复原位以完成内膜切术。为了达到上述目标，应该将2号短球囊导管推进高水平的封堵微钳位置。一旦球囊充气，导管的牵引和颈内动脉边缘的对抗牵引会将剩余斑块移入手术野，使其被可控制地移除。

对于终末期的血管粥样硬化，需要解剖更高部位的颈内动脉后部。将动脉外膜游离出周围组织时需要在其上增加牵引力来完成。术中血管造影显示收缩环样的痉挛的颈内静脉区域，类似轻度纤维肌性发育不良的损伤部位。痉挛的部位可以通过应用27G针外膜局部浸润硝普钠快速缓解。

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本文节选自《颈动脉与椎动脉外科手术学》

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