康健园头痛千万种易误诊疑难当属风湿头痛

患者白阿姨突发头痛，呕吐，伴有发热，继而右眼视力急剧下降，在家人的陪伴下她紧急住院，排除脑血管意外、颅内肿瘤、脑炎等疾病，医院均未能确诊。考虑到可能是风湿免疫病所致，对症使用激素治疗后，头痛好转，视力虽有改善，但一旦激素减量，头痛、发热症状又会发作，随之而来的视力下降，眼睑下垂，听力下降，整个人失去了往日的神采。久被疾病折磨的医院寻求中医帮助。

在详细询问白阿姨的病史，从头痛的部位、特点、伴随症状、全身表现、检验化验以及治疗反应，推测其为延迟诊断的巨细胞动脉炎。

巨细胞动脉炎又称颞动脉炎，是一种发生于老年人的慢性、肉芽肿性动脉全层炎症，是一种大动脉炎。病因未明，常累及主动脉及其分支，尤其是脑部分支。头痛部位一般在双侧或单侧颞部，即俗称的太阳穴，也有累及枕项部。患病时太阳穴或可摸到结节或血管突起，压之疼痛，梳头、戴帽触碰头皮、咀嚼时头痛加重，或表现为间歇性张口困难、咀嚼停顿、言语含糊。更有甚者突发视物模糊、视力下降、复视，甚至失明以及耳闷、听力减退等。或伴发热、食欲减退、肌肉疼痛、乏力、淋巴结肿大等非特异性症状，均与颅脑血管缺血及全身炎症有关。

其实生活中出现如白阿姨这类头痛、发热症状的不乏其人，只是因为该病鲜为人知，漏诊、延迟诊断现象时有发生，轻者耽误病情，重者造成不可逆的失明、失聪。不经治疗失明的发生率达50%，早期治疗可使失明率降至13%。因此，早期识别、早期诊断至关重要，抢占治疗先机，以便及时控制疾病发展，减少残疾，改变预后。老年人出现不明原因的头痛，宜细心观察，仔细甄别，颞部有触痛、压痛、结节者，伴发热，肌肉疼痛，视力下降，听力下降等，需高度警觉，第一时间到风湿科请专科医师结合症状和检查做专业排查，利于早期诊断。

颞动脉活检阳性率是诊断巨细胞动脉炎的金标准，但颞动脉活检为有创检查，存在皮肤坏死和面神经、颞浅动脉损伤等并发症的潜在危险，不能作为常规检查手段在临床广泛开展。颞动脉彩超由于安全敏感可以用于巨细胞动脉炎的诊断。

糖皮质激素类药物是巨细胞动脉炎的首选药物，可以快速强效控制疾病发展。激素联合免疫抑制剂治疗有利于尽快控制炎症，减少并发症。虽然激素的疗效明显，然而撤减激素的过程中，病情易反复，且老年人长期使用糖皮质激素，容易发生不良反应及并发症如高血压、糖尿病、消化道溃疡、白内障、骨质疏松等。中医药作用稳定且毒副反应少，中西医联合优势互补，增效减毒。

中医学认为巨细胞动脉炎属“头痛”范畴，为内伤头痛。先天禀赋不足或年老体衰，肝肾亏虚、心气不足、脾虚湿阻、气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结皆可致病。痰瘀毒痹于脑络、目窍、耳窍等，失于濡养，则目不明，耳不聪，不荣则通。痹于脑络，不通则痛，头痛频频，久则结节生、肿块起。肝开窍于目，肾开窍于耳，心主血脉，与心、肝、肾相关。巨细胞动脉炎的病理改变是肉芽肿性动脉炎、内膜增生血管壁增厚，管腔变窄和阻塞、组织缺血。从中医角度来说，肉芽肿责之于痰热毒，采用清热解毒、化痰散结方法。管腔变窄和阻塞责之于痰瘀痹阻，采用化痰散结，活血化瘀方法。中医治疗注重整体治疗，以平为期，既要从根本上调脏腑，补气血，又要理气活血、清热解毒、化痰散结、活血通脉，攻补兼施、虚实同调。

陈薇薇（医院风湿病科主任医师）

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