男35岁,肾移植后下肢皮肤溃疡1月余,移

患者，男性，35岁，广东人。

主诉：反复乏力、食欲缺乏16年，下肢皮肤溃疡1月余。

现病史：患者于16年前开始出现反复乏力、食欲缺乏，于外院确诊“慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）”，血液透医院行同种异体肾移植术，术后出现急性排斥反应给予移植肾摘除，继续规律血液透析，每周3次，每次透析4小时。3年前在我院行二次肾移植术，手术顺利，术后出现肾功能延迟恢复，血肌酐降至μmol／L左右出院，免疫抑制方案为：他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松，出院后血肌酐维持在～μmol／L之间，血压控制在（～）／（70～90）mmHg之间。近10年来患者反复不规则使用骨化三醇（0.25～0.5μg，每日1次）、碳酸钙每日1～2片。3个月前因移植肾失功，再次规律血液透析（3次／周）。1个月前无诱因开始出现双下肢皮肤反复出现青紫、溃疡，局部疼痛剧烈，伴不规则发热，体温37.5～38.5℃，双下肢酸痛，时有双侧髋关节疼痛感，进行性加重，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，外院抗感染及对症处理无好转，入院当天透析后双下肢酸痛不适感加重，坐立不安，伴胸闷，急诊我院，急诊科以“移植肾失功、双下肢疼痛待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠差。

既往史：否认糖尿病、脑血管疾病等其他病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生、居住于原籍，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏次／分，呼吸18次／分，血压／98mmHg。神志清楚，精神一般，慢性病容，未见颈静脉怒张；双肺呼吸音稍粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音；腹部软，未扪及包块，肝、脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，左、右下腹各一长约17cm弧形手术切口瘢痕，左下腹移植肾触诊不满意；双下肢见多处青紫斑，双足小趾及左足跟部见多个黑色溃疡坏死灶，大小约直径6mm。双足背动脉搏动可扪及。双下肢呈凹陷性水肿。脊柱及四肢无畸形（图35‐1～35‐4）。

图35‐1右小趾的干性溃疡坏死灶

图35‐2左足跟的干性溃疡坏死灶

图35‐3左足跟的干性溃疡坏死灶

图35‐4左小趾内侧的溃疡坏死并感染灶

入院诊断：①慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭（尿毒症期）；②移植肾失功；③肾性骨病；④双足多发溃疡。

实验室检查：9年6月2日血生化示：钾离子6.12mmol／L，肌酐μmol／L，钙离子2.46mmol／L，钠离子.9mmol／L，氯离子.3mmol／L，磷离子2.44mmol／L，镁离子1.27mmol／L，尿素氮26.1mmol／L，二氧化碳结合力23.7mmol／L，尿酸μmol／L，总蛋白57.4g／L，白蛋白31.8g／L，球蛋白25.4g／L，天冬氨酸氨基转移酶15U／L，丙氨酸氨基转移酶40U／L，碱性磷酸酶91U／L。血常规示：白细胞总数7.5×／L，中性粒细胞百分数75.3%，血小板计数×／L，血红蛋白73g／L。纤维蛋白原（Fg）7.41g／L。D‐二聚体（D‐DI）.0μg／L（参考值0～μg／L）。甲状旁腺激素（iPTH）：5pg／ml。血沉：mm／h；超敏C反应蛋白（HSCRP）1.35mg／L，类风湿因子（RF）10.7U／L，抗链球菌溶血素“O”（ASO）45U／L。

9年6月2日生化系列示：钾离子4.72mmol／L，肌酐μmol／L，钙离子2.2mmol／L，钠离子.9mmol／L，氯离子.3mmol／L，磷离子1.71mmol／L；镁离子1.04mmol／L，尿素氮18.3mmol／L，二氧化碳结合力22.1mmol／L，尿酸μmol／L，总蛋白55.2g／L，白蛋白30.6g／L，球蛋白24.6g／L，ALT9U／L，AST10U／L，碱性磷酸酶（ALP）U／L。

其他检查：左右足正斜位片：检查所见构成双足各骨骨质疏松，未见明确骨质增生及破坏，未见骨折，双足各关节未见异常。印象诊断双足骨质疏松。胸片（图35‐5）：心、肺、膈未见异常。胸部CT：检查所见两肺透亮度减低，呈毛玻璃样改变，以双上肺明显，右下肺后基底段可见钙化点，余两肺未见结节及片状病灶，气管及叶、段支气管无狭窄，肺门、纵隔未见明确肿大淋巴结。心脏无扩大，胸膜无结节，胸腔无积液，胸壁未见确切异常。印象诊断：双肺呈毛玻璃样改变，考虑慢性肾衰竭引起心肺改变。泌尿系彩超：左肾区不纯液性包块；右下腹移植肾血流显示较稀少。下腹部CT：检查所见左侧髂窝可见移植肾，其形态、大小未见异常改变，移植肾内侧可见扩张的输尿管，前列腺形态、大小正常，内见散在钙化斑，膀胱充盈不佳，膀胱精囊角存在，直肠结构未见异常，盆壁未见肿大淋巴结，盆腔、双侧腹股沟区、双侧臀部血管广泛钙化。印象诊断：左侧髂窝移植肾形态、大小未见异常改变，左侧输尿管扩张积水；盆腔、双侧腹股沟区、双侧臀部血管广泛钙化。腹部CT（图35‐6）：双肾皮质变薄，并见大量蛋壳样钙化，双肾盂、肾盏及左侧输尿管上段扩张积水；移植肾大小、位置、形态未见明显异常；腹部血管广泛钙化；胆囊结石。心电图（图35‐7）：窦性心律，大致正常心电图。

图35‐5X线检查提示：双足骨质疏松

图35‐6盆腔CT平扫：盆腔、双侧腹股沟区、双侧臀部血管广泛钙化

图35‐7腹腔CT平扫：双肾大量蛋壳样钙化；腹部血管广泛钙化

院内观察

入院后予停服钙剂及维生素D制剂，严格限磷饮食，并改行联机血液透析滤过配合间断血液灌流治疗，以降低血iPTH浓度；使用低钙透析液（透析液钙离子浓度不超过1.25mmol／L），鲑鱼降钙素降钙处理，氢氧化铝凝胶降磷，足部溃疡灶予保护创面，预防感染。经上述处理2周后，患者双下肢及髋关节酸痛症状明显改善，皮肤多处溃疡灶逐步愈合。但住院期间仍有反复发热，体温最高38.5℃，予抗感染等治疗后无明显好转。其后B超检查见左肾大量积液，发热原因曾一度考虑为原左肾梗阻继发感染引起，请泌尿外科先后两次予左肾穿刺造瘘引流，引流液未见明显脓性分泌物，留取尿标本送检未见病原菌，且引流及抗感染后体温无明显下降，排除原左肾感染可能；左足小趾溃疡灶疼痛加剧，局部红肿，痂皮深面可见烧瓶状脓腔及脓性分泌物，经加强患者左足小趾溃疡灶清创换药，疼痛无好转，左足小趾末节远端变黑坏死，坏疽灶呈进展性扩大，遂转骨科行左足小趾切除术，术后体温恢复正常。目前病情仍在随访中。

最后诊断：①慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期）；②移植肾失功；③继发性甲状旁腺功能亢进并钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病）；④左足小趾坏疽并感染。

讨论

钙化防御（calciphylaxis）是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的严重疾病，主要见于尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进［1］。发生于尿毒症者称尿毒症钙化防御，亦称为钙性尿毒症性小动脉病（calcificuremicarteriolopathy，CUA）。既往认为本病罕见，但是近年发现并非罕见，血液透析患者中CUA发生率已达4.1%［2］。本病发病机制尚不十分清楚。多数学者认为尿毒症患者长期大量摄入维生素D和钙剂导致血清甲状旁腺激素（PTH）以及钙磷乘积增高，造成机体高敏状态。当存在局部创伤、药物注射等外源性刺激时即可能发生钙化防御。钙化防御发生的病理基础是皮下组织中小动脉和微动脉发生钙化，邻近皮下组织和皮肤发生缺血性梗死。临床上主要表现为动脉血管钙化，伴有典型的皮肤缺血性坏死，开始皮肤疼痛，颜色呈红或青紫色，类似网状青斑或紫斑。见于大腿或臂部，膝周或四肢远端（脚趾或手指）［4］，皮肤病变进一步发展为黑色硬结或坏疽，远端的脉搏仍可触及，逐渐发展为手指或脚趾坏死［2］，可发生肢体自截。皮损部位常合并感染，溃疡表面有脓性分泌物，常导致败血症。皮肤活检可见真皮和皮下组织内的小动脉内膜和中膜钙沉积，小血管内血栓形成，伴分叶状脂肪坏死，淋巴细胞及巨细胞浸润［3］。CUA的诊断缺乏特异性，目前无实验室的诊断标准。对于尿毒症患者并发上述特殊皮损，尤其是有高血清PTH，高磷和高钙水平，钙磷乘积大于5.6～12mmol／L（＞55mg／dl）时需警惕CUA。同时注意排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病，如动脉粥样硬化、皮肤多发性动脉炎结节及糖尿病溃疡等。本病常靠典型的皮肤坏死来提示，皮肤活检有重要诊断价值［4］，表现为动脉闭塞钙化而没有血管炎的改变［1］。

本例为终末期尿毒症患者，长期行血液透析替代治疗，并先后两次行肾移植替代治疗，有不规则长期使用钙剂和维生素D制剂史，临床表现为明显的继发性甲状旁腺功能亢进症，见下肢骨痛，呈坐立不安状，血清PTH显著增高，高磷血症，钙磷乘积增高，伴有典型的肢端皮肤缺血性溃疡坏死，CT等影像学检查提示全身血管钙化严重，临床表现符合钙化防御临床特点，故虽无皮肤活检病理依据，仍可诊断尿毒症钙化防御或CUA。患者本次发病无明显碰伤等外伤刺激，因患者长期皮下注射促红细胞生成素，故其诱因考虑为皮下注射。

钙化防御目前没有特殊的治疗方法。多数学者强调预防为主［4］，注意钙、磷、PTH以及营养参数的调整有可能减少CUA发生。尽量避免碰伤、皮下注射等损伤局部组织；积极处理创面，保护创面，避免继发感染；停用免疫抑制剂及糖皮质激素；纠正血清钙磷异常；使用低钙透析液（浓度不应超过2.5mmol／L）；停用钙剂和维生素D制剂。在上述治疗原则基础上，考虑到血液灌流、血液透析滤过能有效降低iPTH［5，6］，本例在上述治疗原则基础上，调整血液净化方式，采用联机血液透析滤过配合血液灌流治疗；文献报道降钙素短期使用可迅速抑制破骨细胞的活性，长期使用则可抑制破骨细胞的增殖，减少其数量，从而抑制骨吸收；刺激成骨细胞形成和活性，降低骨转换，使血透患者病理性升高的血钙降低，缓解骨痛症状［7］，因此本例配合使用鲑鱼降钙素。这些措施在短期内明显改善了患者下肢骨痛症状。由于患者左小趾皮损合并感染，经积极换药及抗感染无好转，缺血坏死范围扩大，最终予以行外科切除。除上述治疗外，尿毒症钙化防御高PTH患者尚可有选择性地使用甲状旁腺切除术［8］或甲状旁腺内注射无水乙醇治疗，以改善本病预后。本病预后较差，5年存活率＜50%，患者大多死于败血症和缺血性事件［4］。

参考文献

［1］杜学海.尿毒症患者的钙化防御（钙性尿毒症性小动脉病）.中国血液净化，2，1（1）：29‐31.

［2］AngelisM，WongLL，MyersSA，etal.Calciphylaxisinpatientsonhemodialysis：aprevalencestudy.Surgery，，（6）：‐.

［3］CoatesT，KirklandGS，DymockRB，etal.Cutaneousnecrosisfromcalcificuremicarteriolopathy.AmJKidneyDis，，32（3）：‐.

［4］黄颂敏.血液透析与钙性尿毒症性小动脉病.中国实用内科杂志，5，25（10）：‐.

［5］LetoE，BilalF，OsmicI.Efficiencyofhigh‐flowdialyzersinremovalofbeta‐2‐microglobulin.MedArh，1，55（4）：‐.

［6］StrozeckiP，AdamowiczA，NartowiczE，etal.Parathormon，calcium，phosphorus，andleftventricularstructureandfunctioninnormotensivehemodialysispatients.RenFail，1，23（1）：‐.

［7］CarneySL，EpsteinMT.Effectofcalcitoninonhemodialysispatientswithhypercalcemiaandrenalosteodystrophy.UremiaInvest，，8（2）：97‐.

［8］FoxR，BanowskyLH，CruzABJr.Post‐renaltransplantcalciphylaxis：successfultreatmentwithparathyroidectomy.JUrol，，（2）：‐.

（余鹏程赵明郭颖）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》作者：杜新齐卡参编：陈光磊余鹏程徐德宇毕礼明刘伟页码：-出版：人民卫生出版社

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