治足远滤朱峥嵘下肢动脉减容术中保护伞的使

随着支架植入术在下肢动脉疾病应用时间的推移，各类支架相关并发症逐渐凸显，诸如支架断裂、长期异物刺激引发再狭窄、遮挡侧枝血管、影响再次手术治疗等，使得“PTA＋支架”的治疗理念面临挑战。目前，下肢股腘动脉病变治疗已进入了新时代——LeaveNothingBehind，其治疗流程包括血管准备、DCB的运用，选择性补救支架的使用等。但是需要注意的是，新的治疗策略可能会带来的问题——栓塞事件。

子曰：“人无远虑，必有近忧”，下肢动脉腔内治疗过程未尝不是如此。减容术中若未加“远滤”，或有“近忧”，不仅增加手术难度，更加大患者风险。近期，雅培联手《门诊》杂志推出“治足远滤”系列活动，为广大血管外科医师谋“远滤”，解“近忧”。本期专题，《门诊》杂志特医院血管外科的朱峥嵘教授就EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置（以下简称：NAV6）在下肢动脉减容术中的应用作了精彩的分享。

《门诊》：近年来，“LeaveNothingBehind”治疗理念逐渐被血管外科医师所接受。既往研究表明减容设备、DCB以及DAART策略治疗下肢动脉病变，能够获得令人满意的临床疗效。但是远端血管栓塞事件时有发生，严重影响患者预后。您在临床工作中，如何避免远端栓塞问题？

朱峥嵘教授：减容设备、DCB的应用为下肢动脉疾病的腔内治疗提供了新选择，但术中可能会发生的栓塞事件不容忽视。在临床工作中，术者首先应在术前对病变进行全面且详细的评估，包括病变性质、病变长度、钙化程度、远端流出道情况等。术中根据导丝导管通过病变段时的反馈，对病变进行二次判断，决定最终的治疗策略。与此同时，评估远端动脉是否会发生栓塞事件，进而选择是否使用远端保护装置。

1、对于选择Turbohawk斑块旋切术治疗的长段病变、全闭塞病变、钙化程度高的病变，建议联用远端保护装置。2、对于单一流出道的病变，建议联用远端保护装置。3、对于高负荷量的血栓性病变，建议减容术中联用远端保护装置。

4、对于短段病变，术中远端发生栓塞事件发生几率不高，考虑到经济因素，可不使用远端栓塞保护装置。

总而言之，并不是所有下肢动脉病变的腔内治疗术中都需要联用远端栓塞保护装置；但远端栓塞保护装置的使用增加了一重安全保障，增强了术者的信心。

《门诊》：我们了解到，NAV6抗栓塞远端保护装置具有独特Barewire技术，并配备了3款导丝，您是如何选择和使用的？交换导丝时，Barewire头端台阶会不会卡在交换导管上？

朱峥嵘教授：NAV6远端保护装置配备了3款导丝，分别为DistalAccess、Support和Workhorse导丝；其中前两款仅有cm长度规格，在颈动脉的治疗中，由于都是快交系统，导丝长度足够。但是对于下肢动脉治疗，常需要翻山操作，推荐使用长度规格有cm的Workhorse导丝；这款导丝不仅长度足够，还具备支撑力强，通过性能优良的特点，更适用于下肢动脉的治疗。需要注意的是，不推荐使用这款导丝作为开通导丝。0.”系统导丝通常比较细软，而这款导丝作为一种工作导丝，支撑力强，可以满足下肢动脉腔内治疗全阶段的工作需求，一般不需要中途更换导丝。

此外，这款cm的Workhorse主体直径为0.”，其远头端膨大位置直径为0.”，而这一尺寸完全可以通过0.”系统导管。因此，在临床工作中，在使用0.”系统支撑导管过程中，该款保护装置能够顺利通过，不存在卡住的情况。因此，对于需要术中交换导丝的情况，所有的0.”和0.”系统导管都可以作为交换器械。事实上，此时对于导管的选择更多的依赖于病变段的通过性。

《门诊》：对于下肢动脉腔内治疗中使用NAV6抗远端保护装置的操作，很多医师还不是很熟悉。对于术中保护伞被不小心拉上来的情况，如何再推至远端？

朱峥嵘教授：为避免下肢动脉疾病腔内治疗过程中的栓塞事件，远端保护装置发挥了极大的作用。近期，NAV6的适应证已从颈动脉疾病腔内治疗领域拓展至下肢动脉疾病腔内治疗领域。其创新性的BareWire独立导丝设计，使得独立导丝能够较大幅度地向前延伸，将保护伞较为稳定地固定于远端，极大的降低了术中保护伞被拉上来的概率。

为预防术中保护伞移位，推荐保护伞释放后将导丝常规向远端延伸一段距离。在临床工作中，可将导丝头端推至小腿的中下段，这样可以保留10cm或20cm以上的缓冲区域。此时，导丝回撤带到保护伞移位的概率比较低。但是如果术者不小心将保护伞拉了上来，且保护伞所处位置为比较直的健康血管，则可以利用支撑导管轻柔的将保护伞再次推至远端目标区域，然后再将导丝向远端推送一段距离，以利于后续的操作。

教学微课堂

NAV6保护伞独特设计，赋能卓越捕获能力

栓塞并发症可发生于下肢动脉腔内治疗中的多个阶段，诸如血栓清除、斑块切除、普通球囊扩张或DCB贴壁都可能会发生因血栓、斑块脱落或载药基质脱落而导致的栓塞事件。DEFINITIVECA＋＋研究中虽然栓塞事件的发生率仅为2.3％，但88.4％的病例中远端保护伞捕获到了斑块碎片。因此，预防栓塞事件势在必行。近期，NAV6的适应证已从颈动脉拓展至下肢动脉领域，为下肢动脉腔内治疗术中的远端保护带来了新选择。

NAV6圆周镍钛骨架结构使得术中可视性极佳，圆形贴壁更好，利于发挥更强的捕获能力；保护伞体采用了抗血栓亲水涂层、高强度、薄壁尼龙膜，能够有效预防使用过程中产生血栓，确保使用安全性；此外，该款保护伞还采用了μm均一网孔、远端1mm无孔设计，维持血流的同时确保有效滤过（包括DCB脱落物质），并防止回收过程中栓子挤出。令人惊喜的是，NAV6巧妙的BareWire独立导丝技术，允许导丝大幅度前伸，减容操作过程中，不易移动保护伞，具有极高的稳定性；同时配备cm专用导丝，满足了下肢动脉病变治疗过程中的操作需求。

病例分享

病例资料（男性，71岁）

主诉：左下肢跛行米。

造影：股总动脉短段闭塞、股浅动脉长段闭塞。

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手术策略：股总动脉病变：Turbohawk斑块旋切术；股浅动脉病变：Turbohawk斑块旋切术＋DCB。

手术过程

手术过程（一）：将NAV6保护伞置于股深动脉，对股总动脉闭塞段予以Turbohawk斑块旋切；旋切后造影显示股总动脉恢复通畅；回收NAV6保护伞，清洗后投入后续使用。

手术过程（二）：穿腘动脉，反向开通股浅动脉病变，至股总动脉与翻山鞘管对接，建立通道。

手术过程（三）：将NAV6保护伞置于腘动脉，对股浅动脉闭塞病变全段予以Turbohawk斑块旋切，旋切术中注意多角度旋切，及时取出和清洗收集仓；旋切后造影显示血管复通。

手术过程（四）：???????????????????4.0mm球囊扩张后，予以4.5mmDCB扩张；造影显示血流速度减缓，保护伞处存在明显的充盈缺损。

手术过程（五）：待血流充分冲刷血管壁后，回收NAV6保护伞；可见伞内斑块、陈旧性血栓碎片。

手术过程（六）：取出保护伞后造影，股总动脉、股浅动脉管腔恢复满意；膝下流出道通畅。

注意事项

DCB使用过程中，若鞘管内可见DCB脱落粉末，必须回抽，防止造影时将粉末打入远端导致微循环栓塞。若使用长段DCB，保护伞可以让脱落颗粒在保护伞内逐步溶解，延缓基质颗粒对远端一次性的大量栓塞。

NAV6在股腘动脉减容治疗中注意事项

1、推荐使用cmNAV6保护伞专用导丝，实现导丝“一站到底”；

2、保护伞置于血管无病变区域且避免弯曲段，一般置于髌骨上沿或胫腓干开口以上；3、滤伞释放贴壁后，导丝头端可以往远端推送至小腿中下段以增强稳定性；4、保护伞保留到手术结束前再回收，让血流充分冲刷血管壁，滤伞发挥最大的保护作用；回收导管与0.”导丝之间存在“台阶”，通过支架花冠时需要注意；5、与血管直径匹配原则：宁大勿小；如5mm保护伞匹配直径为2.5～4.8mm动脉，7.2mm保护伞匹配直径为4～7mm动脉。

总　结

栓塞并发症是股腘动脉病变减容治疗中常见并发症。对于CTO、ISR、血栓、钙化病变长度＞40mm或动脉粥样硬化病变长度＞mm、远端单一流出道等高危患者，推荐常规使用远端栓塞保护装置。此外，远端栓塞保护装置应尽可能覆盖腔内治疗的所有阶段。NAV6保护伞应用于下肢动脉腔内治疗的有效性好、安全性高，值得推荐。

本篇文章经专家授权发布

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