二认知障碍
第二节认知障碍
认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，包括：记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断；
一记忆障碍
记忆是信息在脑内存储和提取的过程，一般分为：瞬时记忆（2s）、短时记忆（1m）、长时记忆；
（一）遗忘（amnesia）：是对识记过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆（顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘、暂时性遗忘）；
1.顺行性遗忘：指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存；见于：阿尔茨海默病的早期、癫痫、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤；
2.逆行性遗忘:指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失；见于：脑症荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期、癫痫发作后；
（二）记忆减退：指识记、保持、再认、回忆普遍减退；见于：阿尔茨海默病、血管性痴呆、代谢性脑病；
（三）记忆错误：
1.记忆恍惚：包括：似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误；见于：颞叶癫痫、中毒、神经症、精神分裂症；
2.错构：指患者记忆有时间顺序上的错误，而不自觉且坚信完全正确；见于：更年期综合征、精神发育迟滞、乙醇中毒性精神病、脑动脉硬化症；
3.虚构：指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，不能自己纠正错误；见于：柯萨可夫综合征（Korsakoffsyndrome）、脑外伤、乙醇中毒、感染性脑病；
（四）记忆增强：对远事记忆的异常性增加；见于：躁狂症、妄想、兴奋剂过量；
二视空间障碍
视空间障碍指患者因不能准确地判断自身及物品的位置而出现的功能障碍：迷路、对不齐、穿衣困难，
三执行功能障碍
执行功能是指确立目标、制订和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能力，执行功能障碍与额叶—皮质下环路受损有关，检查时不能按照要求完成较复杂的任务；见于：血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、路易体痴呆、额颞叶痴呆；
四计算力障碍
计算力障碍指计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出，是优势半球顶叶特别是角回损伤的表现
五失语
失语（aphasia）是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的语言交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失
（一）外侧裂周围失语综合征：病灶位于外侧裂周围，均有复述障碍；
1.Broca失语（表达性失语、运动性失语）（优势侧额下回后部Broca区病变）表现为口语表达障碍（谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找词困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音），口语理解相对保留（对单词和简单陈述句的理解正常，句式结构复杂时则出现困难），复述、命名、阅读、书写均有不同程度的损害；见于：脑梗死、脑出血；
2.Wernicke失语（听觉性失语、感觉性失语）（优势侧颞上回后部Wernicke区病变）表现为严重听理解障碍（患者听觉正常，但不能听懂别人和自己的讲话），口语表达为流利型（语量增多，发音和语调正常，但言语混乱而割裂，缺乏实质词或有意义的词句，难以理解，答非所问），复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读、书写障碍；见于：脑梗死、脑出血；
3.传导性失语（优势侧缘上回、Wernicke区等部位病变）表现为流利性口语（患者语言中有大量错词，但自身可以感知到其错误，欲纠正而显得口吃，听起来似非流利性失语，但表达短语或句子完整），听理解障碍较轻，在执行复杂指令时明显，复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症的最大特点，命名、阅读、书写也有不同程度的伤害；
（二）经皮质性失语综合征（分水岭区失语综合征）（病灶位于分水岭区），复述相对保留；
1.经皮质运动性失语（优势侧Broca区附近病变）主要由于语言运动区之间的纤维联系受损、导致语言障碍，表现为患者能理解他人的语言，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语，类似于Broca失语但较Broca失语轻，复述功能完整保留（复述时可纠正检查者故意说错的话）；见于：优势侧额叶分水岭区脑梗死；
2.经皮质感觉性失语（优势侧Wernicke区附近病变）表现为听觉理解障碍（对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍），讲话流利、语言空洞、混乱而割裂、找词困难、答非所问、类似于Wernicke失语但较Wernicke失语轻，复述功能相对完整（不能理解复述的含义、完整复述检查者故意说错的话）；见于：优势侧颞、顶叶分水岭区脑梗死；
3.经皮质混合性失语（语言区孤立）为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语并存，除复述相对好外其他言语功能均严重障碍或完全丧失；见于：优势侧大脑半球分水岭区大片病灶（累及额、顶、颞）；
（三）完全性失语（混合性失语）是最严重的一种失语类型，所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失，患者限于刻板语言，听理解严重缺陷，复述、命名、阅读和书写均不能；
（四）命名性失语（遗忘性失语）（优势侧颞中回后部病变）命名不能（令患者说出指定物体的名称时，仅能叙述该物体的性质和用途，别人告诉该物体的名称时，患者能辨别对方讲的对或不对），自发谈话为流利型，听理解、复述、阅读、书写障碍轻；见于：脑梗死、脑出血；
（五）皮质下失语：丘脑、基底核、内囊、皮质下深部白质等部位病损所致的失语（脑血管病、脑炎）
1.丘脑性失语：由丘脑及其联系通路受损所致，急性期有不同程度的缄默和不语，以后出现语言交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，音量减少，可同时伴有重复语言、模仿语言、错语、命名不能等，复述功能可保留；
2.内囊、基底核损害所致的失语：内囊、壳核受损时出现语言流利性降低，语速慢，理解基本无障碍，常常用词不当，能看懂书面文字，但不能读出或读错，复述也轻度受损（类似于Broca失语）；壳核后部受损时出现听觉理解障碍，讲话流利，但语言空洞、混乱而割裂，找词困难（类似于Wernicke失语）；
失语
运动性失语
感觉性失语
外侧列失语
病灶位于外侧裂周围
均有复述障碍
优势侧额下回后部Broca区病变,口语表达障碍（谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找词困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音），口语理解相对保留（对单词和简单陈述句的理解正常，句式结构复杂时则出现困难），复述、命名、阅读、书写均有不同程度的损害
优势侧颞上回后部Wernicke区病变,严重听理解障碍（听觉正常，不能听懂别人和自己的讲话），口语表达为流利型（语量增多，发音和语调正常，言语混乱而割裂，缺乏实质词或有意义的词句，难以理解，答非所问），复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读、书写障碍
经皮质失语
病灶位于分水岭区
复述相对保留
优势侧Broca区附近病变,但Broca区可不受累，也可位于优势侧额叶侧面，主要由于语言运动区之间的纤维联系受损，导致语言障碍，表现为：患者能理解他人的语言，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语，类似于Broca失语但较Broca失语轻，复述功能完整保留（复述时可纠正检查者故意说错的话）
优势侧Wernicke区附近病变,表现为：听觉理解障碍（对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍），讲话流利、语言空洞、混乱而割裂、找词困难、答非所问、类似于Wernicke失语但较Wernicke失语轻，复述功能相对完整（不能理解复述的含义、完整复述检查者故意说错的话）
皮质下失语
丘脑、基底核、内囊、皮质下深部白质等部位病损所致的失语
内囊、壳核受损时出现语言流利性降低，语速慢，理解基本无障碍，常常用词不当，能看懂书面文字，但不能读出或读错，复述也轻度受损（类似于Broca失语）
壳核后部受损时出现听觉理解障碍，讲话流利，但语言空洞、混乱而割裂，找词困难（类似于Wernicke失语）
六失用
失用（apraxia）是指在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完成有目的的复杂活动的能力。
（一）观念性失用（ideationalapraxia）（双侧大脑半球病变）对复杂精细的动作失去了正确概念，导致患者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作的前后次序混乱，目的错误，无法正确完成整套动作；见于：中毒、动脉硬化性脑病、帕金森综合征；
（二）观念运动性失用（ideomotorapraxia）（优势半球顶叶病变）可以完成相关动作，但不能按指令去完成这类动作；
（三）肢体运动性失用（melokineticapraxia）（双侧或对侧皮质运动区）上肢远端失去执行精细熟练动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响；
（四）结构性失用（constructionalapraxia）（非优势半球顶叶或顶枕联合区病变）对空间分析和对动作概念化的障碍（绘制或制作包含有空间位置关系的图像或模型有困难，不能将物体的各个成分连贯成一个整体）；
（五）穿衣失用（dressingapraxia）（非优势侧顶叶）丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力；
七失认
失认（agnosia）是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物
（一）视觉失认（枕叶病变）看到以前熟悉的事物时不能正确识别、描述及命名，而通过其他感觉途径则可认出；包括：①物体失认，②面容失认，③颜色失认；
（二）听觉失认（双侧颞上回中部及其听觉联络纤维病变）听力正常但却不能辨认以前熟悉的声音；
（三）触觉失认（双侧顶叶角回及缘上回病变）即实体觉缺失，不能通过触摸辨别以前熟悉的物品；
（四）体像障碍（非优势半球顶叶病变）：患者基本感知功能正常，但对自身躯体的存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别能力；表现：①偏侧忽视（对病变对侧的空间和物体不注意、不关心、似与己无关），②病觉缺失（否认偏瘫的肢体已经瘫痪），③手指失认（不能辨别自己的双手手指和名称），④自体认识不能（否认对侧肢体的存在、或认为对侧肢体不是自己的），⑤幻肢现象（认为自己的肢体已不复存在、自己的手脚已丢失、或感到自己的肢体多出了一个或数个）；
八轻度认知障碍和痴呆
（一）轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征，但日常能力没有受到明显影响：1.认知功能下降：①主诉或者知情者报告的认知损害，客观检查有认知损害的证据，②客观检查证实认知功能较以往减退；2.日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害：①遗忘型轻度认知障碍：记忆力损害，a单纯记忆损害型（阿尔茨海默病（AD）早期），b多认知域损害型（AD、脑血管病、其他疾病如抑郁等），②非遗忘型轻度认知障碍：记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留（额颞叶变性、路易体痴呆等的早期病变所致）；
（二）痴呆（dementia）是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征,可由脑退行性变（AD、额颞叶变性）或其他病因（脑血管病、外伤、中毒等）导致，必须有：①两项或两项以上认知域受损，②日常或社会能力明显减退；可以有：①精神行为的异常，精神情感症状（幻觉、妄想、淡漠、意志减退、不安、抑郁、焦躁），行为异常（徘徊、多动、攻击、暴力、捡拾垃圾、藏匿东西、过食、异食、睡眠障碍），②人格改变；（简易精神状态量表（MMSE）：评定总分共30分，划分痴呆标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评定总分共30分，≥26分属于正常）
一、变性病性痴呆：阿尔茨海默病（AD）、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病合并痴呆、亨廷顿病、进行性核上性麻痹、皮质基底核变性、苍白球黑质色素变性
二、非变性病性痴呆：1.血管性痴呆：脑缺血性痴呆、脑出血性痴呆、皮质下白质脑病（Binswanger病）、合并皮质下梗死和白纸脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、淀粉样血管病、炎性动脉病（结节性多动脉炎、红斑狼疮等）；2.感染性疾病所致痴呆：病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、神经梅毒、艾滋病—痴呆综合征、神经钩端螺旋体病；3.代谢性或中毒性脑病：心肺衰竭、慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病、贫血、慢性电解质紊乱、维生素B12缺乏叶酸缺乏、药物酒精或毒品中毒、CO中毒、重金属中毒；4.脑肿瘤或占位病变所致痴呆：脑内原发或转移脑瘤、慢性硬膜下血肿；5.脑外伤性痴呆；6.正常颅压脑积水；7.抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征；
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