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拯救视力,再次上演ldquo速度与激
前言：颞动脉炎，虽然发病率不高，但我们神经内科医生也有机会遇到，当遇到了，不认识，或患者症状不典型时，那就可能极易漏诊或误诊，这几年，每年也会遇到过1-2例，遇到的患者来就诊时都是眼睛已经失明了的，从头痛到眼睛失明往往只有几天时间，失明后复明的几率也是非常小的，所以深知本病的危害，而为未能在出现眼睛失明前作出诊断深以为憾！这次，终于让我们有机会在头痛尚未出现眼睛失明前明确诊断，感受做医生的价值，很辛苦却很幸福！
今天，我就带大家一起看一下这个病例：
患者女性，46岁，
主诉：头痛5天，加重2天
现病史：患者于5天前出现头痛，以后枕部为著，呈发作性刺痛，数秒可自发缓解，医院输注甘露醇及对症治疗后症状缓解。2天前头痛明显加重，疼痛难忍，继续用药无缓解，行颅脑MRI未见明显异常。患者到门诊就诊时表情痛苦，头发有点散乱，说是头痛难忍坐不住，要求躺在诊室里的检查床上，卧床后双手抱头，神经系统查体未见明显阳性体征，颈软。患者既往史无殊。考虑神经痛，给予卡马西平口服后门诊观察，服药后患者后枕部刺痛好转，但疼痛转移至头顶部及双颞部，胀痛，程度剧烈，故收住入院。
入院后诊疗经过：
入院后立刻行腰穿，脑脊液提示细胞数15*/L,生化正常范围，考虑颅内感染，病毒性脑膜炎可能大。给予脱水、抗病毒治疗，患者症状明显好转，但头痛有反复，以双颞部为著，精神也明显好转。也许，这个患者就这样诊断、治疗了......
但当我看到患者化验结果：血沉88mm/h（正常0-15mm/h），CRPmg/L（正常0-3mg/L）,结合患者近几日出现的双颞部疼痛，我的脑子里第一反应是这个患者是血管炎，颞动脉炎的可能大（颞动脉炎诊断标准请参见以下文章：神经科医生不得不知的眼病系列之一；神经科医生不得不知的眼病系列之二；神经科医生不得不知的眼病系列之三：巨细胞动脉炎(GCA)；神经科医生不得不知的眼病系列之四：病理证实的巨细胞动脉炎病例1例），而不是脑膜炎。尽管患者看上去比较年轻，但年龄也有46岁，颞动脉炎尽管多见于老年男性，但中年女性不代表没有，我们前期也曾诊治过几例颞动脉炎的病例（第1例，男性，77岁，以“双眼视力骤降伴头面部及四肢关节疼痛5天”入院，尽管诊断明确，疼痛缓解了，双眼失明却没有回得来；第2例，男性，64岁，以“头痛发热20余天，左眼视力下降10天”入院，也是明确了颞动脉炎的诊断，左眼视力未能恢复，永久失明了）。
赶紧去看患者头面部血管，果然，患者双额可见发青的血管影，拨开头发，可见迂曲、突出头皮表面的颞浅动脉，看来，尽管患者症状有好转，但我们的方向有问题，必须及时修正诊断。
有了前面颞动脉炎患者失明的经验教训，为了不让悲剧重演，避免发展到眼睛出现视力下降甚至失明的可能性，立马联系眼科B超，家属也是极力配合，马不停蹄地赶去做检查，结果B超提示：视网膜中央动脉：右眼阻力指数增高，双侧颞浅动脉管壁疑似增厚伴管腔狭窄。双侧颞动脉管壁毛糙欠清晰。看来检查结果支持我们的诊断考虑，如此一来，患者的眼睛有短期内失明的风险。
医学上有句话：时间就是生命；我们神经内科是这样宣传脑梗的：时间就是大脑，这个时候，对颞动脉炎的病人来说，时间就是眼睛，时间就是视力，一定要尽快明确诊断并给予治疗，把视网膜中央动脉闭塞扼杀在摇篮中……
那是个周五，马上就要周末了，如果不尽快上激素治疗，等一个周末回来，也许患者的眼睛就可能失明了，而且可能是终生失明；用了激素，等过了几天再活检，病理可能已经发生了变化，对确定诊断可能有影响，除非周五当天做好活检后用药……
大脑高速运转，怎么办？……
颞动脉炎是个罕见病，我们平均1年也就遇到1-2例，做颞动脉活检，按道理是择期手术，不是急诊手术，常规会诊还不知道手术能排到什么时候，而医院常规开展项目，虽说是血管，但是那是长在头上的血管，血管外科不做，普外科不做，神经内科的我们也不能做颞动脉活检，要做只有求助于神经外科的大神了，大家都知道，我们神经外科医生的那双手可是给脑子做手术的，那双手可精贵着呢……
问题是病人疼痛难忍在病床上辗转反侧，她的眼睛还随时有失明的可能……不敢想象如果不处理，跨个周末回来也许就……
病人的眼睛不能等啊……
只能抱着尽人事听天命的态度试一试了，求助于神经外科……
（当然，我们也有备选方案，一旦手术不能做，就先上激素挽救视力，缓解症状，待周一回来后再想办法安排手术）
说个题外话：虽说最早时神经内外科是一家，在没有CT和磁共振之前，神经内外科医生们的合作是相当的默契和愉快，神经外科医生开刀前神经内科医生帮助定位，那完全是门技术+艺术，自从CT和磁共振问世并大力飞速发展后，神经外科医生开刀前只要做做CT和磁共振，什么平扫啦，增强啦，波谱啦，DTI啦，灌注啦，还有术中导航等等，我们神经内科医生就被神经外科的同胞们抛弃了，他们乘着飞机、搭着火箭往前冲，简直是上了天了，徒留我们只有羡慕的份了……(一点儿也不嫉妒和恨哦)
不管了，豁出去了……
给神经外科**副主任打电话，看能不能派个天使下凡解救一下人间疾苦，主任答应了，说可以去找***或***，打电话一个个找过去，终于找到一个具有天使一样名字高大帅气的小哥哥（比欢乐颂里的赵医生更高更帅，比心术中的二师兄更儒雅哦，名字不告诉你们，有意结缘的可文末留言私聊，非诚勿扰），小哥哥了解了病人的病情和我们的困难后，排除万难，联系到手术室…
中间省去知情同意、术前准备等等……
终于在周五当天给患者做了颞浅动脉活检，手术回来后立刻给患者用了激素治疗，结局你们应该就想到了，就像安徒生童话中最后王子和公主终于在一起过上了幸福日子一样的美好，患者的头痛从此就没有发作过了，眼睛视力保住了，第二天开始患者自己觉得像个正常人了，1周后病理提示颞浅动脉内膜增厚，管壁增厚，可见纤维和脂肪组织。（片子有机会再上）。2周后激素减至口服时患者顺利出院了……
这是我们成功在患者未出现视力下降前就诊断了本病，让悲剧没有重演，应该说是本病诊断上的巨大进步，医院多个部门的同道们一起携手与时间赛跑争取来的，在此向默默无闻奉献的他们致以崇高的敬意……
任何事，努力了，就有可能成功，如果连一点努力都肯不做，那是连成功的机会都没有的……
上医治未病之病，这一直是我们努力的方向，我们希望尽快给患者明确诊断，减少残疾，减少复发，给你一个健康的身体，愿你获得灿烂的人生……
文末，再次向神经外科魅力**副主任和高大帅气的小哥哥致谢，同时向手术室护士长和相关医生护士们致敬，大家携手，共同挽救了患者的眼睛，医生的每一次进步，离不开患者，最后感谢患者和家属，让我们再次从患者身上学习了这个疾病，尤其是早期诊治这个病！
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