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脱疽糖尿病性足病中医诊疗方案
脱疽（糖尿病性足病）中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病足》。
（1）糖尿病患者有肢端血管和（或）神经病变和（或）合并感染者。
（2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现和体征，并符合0～5级坏疽标准者。
（3）踝／臂血压指数小于0.9以下者。
（4）超声彩色多普勒检查，提示肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。
（5）血管造影证实，CTA、MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。
（6）电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者。
（7）X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及夏科关节等改变者。
具备前2条，并结合后3～7条中任何1条即可确诊。
2.西医诊断标准
参考中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会年制订的《糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准(草案)》。
（1）发病年龄：多在40岁以上。
（2）有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。
（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。
（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。
（5）常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。
（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。
（7）①肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。②动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占80％以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。③多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。④Ｘ线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。
（二）分期诊断
1.未溃期：下肢无明显破溃。
2.已溃期：下肢已出现破溃。
（三）证候诊断
1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色，舌质淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉沉迟或弦涩。
2.热毒伤阴，瘀阻脉络证：足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。
3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。
4.气血两虚，络脉瘀阻证：肢体麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑；或溃后创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。
5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端坏疽干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.寒邪凝滞，痰瘀阻络证
治法：温经散寒，化痰祛瘀
（1）推荐方药：阳和汤和桃红四物汤加减。麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝、桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。
（3）中药箍围或贴敷疗法
根据患者证候特点选用温经散寒通络中药或随证加减。
2.热毒伤阴，瘀阻脉络证
治法：清热解毒，养阴活血
（1）推荐方药：顾步汤加减。黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用清热活血通络中药或随证加减。
（4）清创手术
有溃烂者，根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。
（5）贴敷疗法或膏药外敷
根据患者证候特点选用清热活血通络中药贴敷，有创面者选用祛腐、生肌的膏药外敷或随证加减。
（6）推拿
推脊柱上段夹脊穴，揉压曲池、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
3.湿热毒蕴，筋腐肉烂证
治法：清热利湿，解毒化瘀
（1）推荐方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。金银花、玄参、当归、茵陈、栀子、半边莲、连翘、桔梗等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用清热解毒利湿中药或随证加减。
（4）清创手术
根据患者证候特点选用祛腐清筋法或蚕食清创法。
（5）贴敷疗法或膏药外敷
根据患者证候特点选用清热解毒祛湿中药贴敷，或选用祛腐为主的膏药外敷或随证加减。
4.气血两虚，络脉瘀阻证
治法：补气养血，化瘀通络
（1）推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、地龙、熟地黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用益气养血通络中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用益气养血通络中药或随证加减。
（4）清创手术
根据患者证候特点选用蚕食清创法。
（5）膏药或贴敷外用
根据患者证候特点选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。
（6）推拿
推脊柱中段夹脊穴，揉压百会、中脘、关元、气海、脾俞、肾俞、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证
治法：温补脾肾，化痰通脉
（1）推荐方药：金匮肾气丸加减。制附子、桂枝、地黄、山萸肉、山药、黄精、枸杞子、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、海藻等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。
（2）中药熏洗疗法
根据患者证候特点选用温阳化痰通络中药或随证加减。
（3）中药箍围疗法
根据患者证候特点选用温阳化痰通络中药或随证加减。
（4）清创手术
根据患者证候特点选用蚕食清创法。
（5）贴敷或膏药外敷
根据患者证候特点选用生肌长皮为主的中药或膏药外敷，可随证加减。
（6）推拿
推脊柱中、下段夹脊穴，脾俞、肾俞、命门、天枢、关元、足三里，双下肢向心性推法，按压气冲穴。
（二）物理疗法
根据病情需要和临床实际，可配合应用红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。
（三）运动康复：适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持1～2分钟，然后下垂1～2分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。
（四）西医治疗
1.内科基础治疗：降糖、降压、调脂；心脑血管疾病常规处理。
2.血管病变处理:可采用抗凝、降纤、溶栓、扩血管、改善微循环药物。根据病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。
3.足部溃疡的治疗，可选用各种创面敷料，神经细胞、成纤维细胞、上皮细胞等多种生长因子外用，以及局部换药，创面负压吸引等多种方法处理。
4.抗感染治疗：根据细菌、真菌培养和药敏试验结果，选用有效的抗菌药物，以控制感染。
（五）护理调摄要点
1.严格戒烟。
2.饮食调理：要严格糖尿病饮食但要保持良好的食欲和足够的营养,多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食。忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚腻之品。
3.患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。糖尿病性足病患者多伴有周围神经病变，感觉异常，中药熏洗时建议药液温度不超过40℃。
4.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。
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