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CVC年度疑难病例荟萃之周围血
年9月18日，在中国心脏大会（CHC）暨第六届中国血管大会（CVC）期间举办了“年度疑难病例荟萃”活动。继“大血管篇”之后的“周围血管篇”，医院张小明教授、云医院郭媛媛教授主持会议，医院张章教授、医院张文波教授等众多知名专家参与讨论。力求通过临床真实病例，详解一些周围血管疑难病例的诊疗思考与注意事项，以期对与会专家今后的诊疗工作有所启发。
第一部分：复杂下肢动脉病变
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杨淼：严重肢体缺血病例汇报病例资料（男性，52岁）主诉：右手中指破溃伴疼痛3月。
现病史：3月前因外伤导致右手中指破损，面积较小，疼痛剧烈，红肿，未化脓，自服止痛药及消炎药（具体不详），症状未见好转。2医院，诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，给予指端切开，破溃面积逐步增大，迁延不愈，右手中指局部发黑，疼痛剧烈，予以抗凝、溶栓、扩张血管药物等，症状未见好转，遂就诊于我院门诊。
既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
个人史：吸烟史40年。
体格检查：左右两侧颈动脉和肱动脉可触及搏动，而两侧桡动脉均为触及。右手皮肤温度偏低，中指指端明显破溃，红肿，伴剧烈疼痛。
化验检查：指标大致正常。
心脏超声：符合部分心肌缺血心脏改变；左室舒张功能降低，收缩功能正常。
颈部血管超声：双侧椎动脉未见明显异常，右侧锁骨下动脉硬化斑块形成。
入院诊断：血管闭塞性脉管炎？右手中指坏疽；冠状动脉粥样硬化性心脏病。
治疗方案手术方案：使用5F微穿刺鞘右侧肱动脉顺行穿刺；PTA+必要时冠脉支架off-label应用。
术后随访?术后2月随访：院外用药：阿司匹林肠溶片mgQD，西洛他唑片mgBID，盐酸沙格雷脂片mgTID，甲泼尼龙片12mgTID，利伐沙班片10mgQD。右手肤色恢复正常，中指溃疡结痂。
病例讨论：张章教授：临床中上肢TAO相对较为少见，而多见于下肢。下肢可用器械更多，处理较上肢更为容易。本例中使用2mm小球囊，超选至掌弓时，可能需要使用微导管、微导丝才能到达这些部位。而且，扩张后易发生动脉痉挛。我院这方面经验也较少，一般扩张前注射扩张血管药物，预防扩张后急性动脉挛缩。张文波教授：对于脉管炎的诊断问题不大，很多时候患者处于非急性发作期，往往炎性指标不高。治疗上，术前使用抗痉挛药物，如罂粟碱。甚至提前1～2天置管，输注溶栓药物，有时能在管腔开通中起到一些作用。上肢处理确实很困难，没有太多好的方法。可以尝试多种方式，也许在后续介入操作中有所帮助。
杨淼教授：对于脉管炎患者，很多时候病因不明，为了提高围手术期成功率，可以少量使用激素。该患者激素用量也很少，在之前随访中已停用，目前临床症状也不错。而对于一些痉挛，足部存在发红、发暗、多发溃疡的患者，激素用量和时间可能会延长。围手术期使用激素很有帮助，术后一般维持2～3个月，并评估患者血管通畅性、伤口情况。
颜峰教授：杨淼教授带来的病例给人耳目一新的感觉。其实上肢缺血并不少见，医院。大多数时候都采用保守治疗，给予一些基本处理。通过这一病例也学到很多，包括：穿刺部位的选择、造影有时不能反映真实情况（缺血还是痉挛）、出院随访情况等。谷涌泉教授：我院已完成多例干细胞治疗，其中针对脉管炎的单个核细胞治疗效果最佳，有多例。随访10年的结果也已完成，效果显著。但是，在上肢中的治疗效果确实不理想。脉管炎上肢较下肢进展快，而干细胞形成新的血管也需要时间。干细胞治疗脉管炎第二部专家共识即将发表，干细胞治疗也作为脉管炎治疗的首选，而腔内和外科旁路术确实效果不理想。我院在治疗中并没有使用到激素，是否使用可以根据专家的经验来判断。第二部分：弓上血管
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化召辉：弓上血管病例分享
病例资料（女性，32岁）主诉：反复头晕、黑矒3年，左眼视物模糊伴视力下降1年。
既往史：无特殊病史，无生育史
查体：发育正常，左上肢未触及动脉搏动，右肱动脉弱，双侧股动脉、足背动脉搏动可，左上肢血压60/40mmHg，右上肢血压85/60mmHg，左下肢、右下肢血压/80mmHg。
血常规：血红蛋白g/L、白细胞4.7×10^9/L。CRP3.3MG/l。红细胞沉降率19.00mm/h。降钙素原0.02ng/ml。风湿免疫指标正常
心脏、双肾动脉、下肢动脉、双上肢动脉彩超均未见异常。
颈动脉彩超：双侧颈总动脉闭塞、左颈内动脉纤细、左锁骨下动脉闭塞，右侧锁骨下动脉重度狭窄，右椎动脉开口重度狭窄，左椎动脉未见显影。
入院诊断：头臂型大动脉炎（左、右颈总动脉闭塞；左侧颈内动脉纤细；左侧锁骨下动脉闭塞、右侧锁骨下动脉开口重度狭窄）。
治疗方案：治疗上，药物治疗是基础，后续可考虑腔内治疗或手术治疗。由于患者为年轻女性，处于个人意愿并结合疾病特点，选择复合手术治疗，即左侧CEA+颈总动脉支架植入。
手术过程手术过程：全麻下，双侧颈部及腹股沟区消毒。穿刺右股动脉，尝试导丝导管配合顺行开通左颈总动脉。左侧胸锁乳突肌前缘切口，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。剥除颈内动脉增生组织，注水后管腔充盈，反血良好。DSA引导下，植入8mm×mmViabahn。近端颈内动脉与颈总动脉吻合。术中造影，颈总动脉通畅，颈内动脉远端纤细但血流通畅。
围手术期处理：积极控制收缩压；降颅压、抗自由基；双抗血小板+西洛他唑；密切
