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青年卒中病因除了动脉粥样硬化,还有哪些一
11月20日，在第二十一次中国脑血管病大会上，医院第一医学中心神经内科医学部副主任田成林教授就「青年颅内大动脉病变的病因诊断」进行了分享。
大动脉病变是缺血性卒中的最主要的致病原因之一，其中最常见的就是动脉粥样硬化，除此之外，大动脉病变还可以有其他类型的病理改变，包括血管炎、烟雾病、肌纤维发育不良、动脉夹层、血管痉挛等。
不同的病因导致卒中的机制不同，其二级预防也不同，所以确定病因是疾病诊断的重要方面。
一、颅外动脉病变的病因诊断相对容易
原因：①血管影像学检查能够提供相对丰富和准确的信息；②系统性表现明显。
图1.颈动脉分叉部粥样斑块，CTA及高分辨核磁上可见局部明显的钙化、溃疡斑块
图源：讲者ppt
图2：大动脉炎患者的CTA及超声检查可见其管壁明显增厚
图源：参考文献
图3.双侧颈动脉夹层所致脑梗死，T1WI可见典型的新月形的壁间血肿
图源：讲者ppt
图4.主动脉炎患者PET-CT动脉管壁的高摄取现象
图源：参考文献
图5.肌纤维发育不良患者颈动脉和肾动脉同时出现的串珠样改变、局灶的小范围的狭窄；AB为肾动脉，CD为颈动脉
图源：参考文献
图6.肌纤维发育不良的特殊类型——颈动脉蹼；其部位特点：位于颈动脉分叉部、颈动脉球后壁；其形态特征：CTA及DSA可见呈膜样结构
图源：参考文献
颅外大动脉炎性病变的全身表现或其他血管病变还有很多，脑血管病变为其临床表现的一小部分。二、青年颅内大动脉病变的病因诊断复杂
主要因为：
①病因的相对多样性；②炎性病变不伴随系统性表现；③传统血管病危险因素的负荷相对较低；④管腔成像（CTA、MRA、DSA）：只能观察到血管的狭窄及位置，很难观察到动脉壁的信息；⑤颅内血管病影像检查的效能弱于颅外动脉。
图7.MRA、DSA可见多个血管的狭窄，提示炎性病变，但是不能提供直接的证据
图源：参考文献
下表示一组中枢神经系统血管炎患者的绝大多数症状为神经专科的症状，发热、体重下降等全身症状仅占9%。
图源：参考文献
三、那么如何确定颅内大动脉病变的病因呢？
01.流行病学特征：如高龄患者合并高血压、高血脂、糖尿病提示大动脉粥样硬化；
02.系统性表现：如消瘦、低热、不耐疲劳、头痛、发热等指向血管炎；
03.颅内大动脉炎性病变的实验室指标：CSF蛋白、白细胞轻度升高，CRP、ESR、ANA、dsDAN、ENA、ANCA、OB、CSF:IL-17，有一定的参考意义，但多数不能发挥决定性作用。
另外，二代测序在感染性血管炎中可提供病原学证据。
04.影像学：管腔成像（狭窄程度；狭窄的位置、数量、长度）、管壁成像。
05.颅内动脉壁高分辨MRI：
颅内动脉特点：细小（ICA：4.2mm，ACA：2.09～2.2mm，MCA：2.8～2.9mm），管壁厚度薄（MCA：0.2～0.7mm）；
颅内血管的结构特点：无外弹力层；出生时无滋养血管（所以正常颅内血管管壁厚度均匀，一般无强化），但随年龄增加和动脉粥样硬化的形成，滋养血管增加，滋养血管增加和伴随强化扫描的强化主要存在于近端血管，椎动脉滋养血管多于BA和MCA。
核磁要求：高分辨率、高SNR、高CNR，3TMRI，Voxel:（＜0.5mm3）,借助头部专用线圈，同时实现对脑脊液和血液信号的充分抑制。
常用的序列：T1WI（增强前后）、T2WI、PDWI。
成像方法：①2D：垂直于血管长径，分辨率高，缺点是扫描时间长，覆盖范围小，血管迂曲造成部分容积效应；②现在广为应用的：3D-BB：VFA-FSE:优点：各向同性，多平面重建，扫描时间相对短，覆盖范围广，图像质量高。
四、青年颅内大动脉病变常见病因举例
01
颅内动脉粥样硬化
图8.39岁男性，动脉粥样硬化改变
图源：讲者ppt
图9.椎动脉偏心斑块，血管壁正性重构，强化后可见斑块内强化。
图源：讲者ppt
图10.脑桥旁正中动脉病变，MRA基底动脉未见异常，高分辨MR可见基底动脉背侧面很薄的条形分布的强化斑块，同时大脑中动脉也有条形强化斑块，但这种轻微的斑块对管腔的直径无影响
图源：讲者PPT
02
烟雾病
特点：
①发生在ICA末端，内膜和内弹力层增生所致，内膜增生主要为平滑肌细胞增生，中膜变薄（平滑肌细胞和基质退变），侧支血管增生；
②高分辨核磁表现：无强化或轻度同心圆性强化；
③负性重构：整个管壁包括管腔面积缩小；
④早期诊断具有挑战性。
图11.烟雾病患者的高分辨核磁，可见颈内动脉末端明显狭窄，负性重构，轻微环形强化
图源：讲者PPT
03
动脉夹层
特点：内膜片；双腔征；壁间血肿；增强后偏心强化（强化原因：炎症反应、新生血管、假腔内血流减弱）。
图12.动脉夹层
图源：讲者ppt
04
椎基底动脉发育不良
特点：管壁光滑、无增厚、无强化，多数不需做额外的检查以鉴别。但闭塞血管后的再通时需与粥样硬化、夹层后血管重塑鉴别。
图13.椎基底动脉发育不良
图源：讲者
05
血管炎
特点：①多节段狭窄，多血管床缺血；②多血管单发病变较单血管多发病变（串珠）更常见；③血管炎累及MCA分叉以远更多（MCA分叉以近多为粥样硬化）；④环形血管病增厚，偶可呈现偏心分布；⑤同心圆性显著强化。
图14.a～c示管壁呈均匀广泛的强化，若横切则为环形强化；d～f为对照的粥样硬化，病灶部位有钙化，提示为粥样硬化；g～i为血管痉挛，虽然狭窄明显，但局部无强化亦无钙化
图源：参考文献
图15.海绵窦段的血管炎，横轴位上强化突出，管壁增厚
图源：参考文献
图16.A～E示血管炎患者多部位多发狭窄，高分辨核磁示基底动脉、大脑中动脉明显、广泛、均匀的强化；F为对照的粥样硬化血管壁表面的纤维帽的新月形强化
图源：参考文献
06
RCVS
特点：①多节段狭窄（狭窄与正常管壁交替）；②管壁轻度增厚；③无强化，或轻度强化；④动态变化，管壁增厚和强化3月内显著改善；⑤临床表现为霹雳样头痛，脑脊液正常或接近正常，没有动脉瘤破裂表现。
图17.RCVS
图源：讲者ppt
四、血管壁高分辨MRI：局限与陷阱
①空间分辨率限制了对管壁的充分显示；
②管壁强化与邻近静脉或脑膜强化有时不易区分；
③影像特征并不绝对特异，血管炎偶可呈现偏心强化；
④管壁强化可与正常增龄有关，与病理性强化不易区分，颅内动脉管壁的滋养血管可导致同心圆性强化；
⑤影像特征缺少组织学验证；
⑥T1WI高信号：斑块内出血、壁间血肿、附壁血栓？
例1.男性，64岁，高血压病史10年，饮酒史40年，每日半斤白酒。
图18.MRA示大脑中动脉狭窄
图源：讲者ppt
图19.于高分辨MRI既可以看到明显的偏心强化，也可以看到相对广泛的同心圆性强化，基底动脉的环形强化，长节段的管壁的环形强化
图源：讲者ppt
例2.另外一例血管炎患者。
图20.血管炎患者颈内动脉末端、大脑前动脉狭窄，高分辨核磁显示管壁强化的范围很广，有些部位很明显，有些部位不均匀图源：参考文献例3.青年女性，30岁，5月26日发病，最初为左侧大脑中动脉供血区的梗死。
图21.MRA示多发脑动脉狭窄
图源：讲者PPT
病程进展：随后的1个月内出现左右大脑半球、前后循环都受累的梗死。
图22.复查核磁检查
图源：讲者ppt
进一步完善：ESR、CRP、风湿系列、甲功正常；同型半胱氨酸、易栓症筛查正常；经胸、经食道超声、右心声学造影正常，主动脉弓CTA正常；肾动脉、肢体动脉超声正常；脑脊液常规、生化、免疫球蛋白、二代测序正常。患者身高cm，体重87Kg，BMI29.1，发病后发现高血压，最高/mmHg。再次复查头核磁：颅内多发动脉狭窄（如下）：图23.再次复查核磁检查
图源：讲者ppt
图24.颈动脉、冠脉多发斑块
图源：讲者ppt
图25.高分辨核磁示偏心强化
图源：讲者ppt
最终诊断：动脉粥样硬化性
例4.女性，30岁，体型略偏胖，无常见血管病危险因素，年发现右MCA狭窄，层怀疑烟雾病、血管炎，短期应用激素，后抗血小板、他汀治疗。
图26.既往MRA、DSA检查
图源：讲者ppt
图27.高分辨核磁提示偏心强化
图源：讲者ppt
最终诊断：动脉粥样硬化性
五、个人临床诊断经验总结
01.首先想到大动脉粥样硬化；
02.颅内血管病成像的敏感性高于其特异性；
03.根据血管壁的某个单一影像改变制定治疗策略（抗炎）要非常慎重；
04.存疑病例：结合病史、危险因素、多影像标志、实验室指标、动态变化综合考虑。
本文由张冉根据田成林教授教授大会发言整理
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