话说介入肾动脉狭窄性高血压

作者：王耀普

来源：1影1世界

作为一种微创技术，介入放射学已经成为内科治疗、外科治疗后的第三大临床诊断、治疗手段，而广泛用于临床。本文简单介绍了介入方法治疗肾动脉狭窄所致高血压。

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作者简介

王耀普，主任医师。介入治疗科主任。毕业于第三军医大学医疗系，从事医学影像工作及专职介入放射学工作20多年。曾任省医师协会介入放射学医师分会副会长；省医学会介入医学专委会委员；市医学影像专业委员会副主任委员。熟练掌握全身血管病的造影诊断，外周血管病的介入治疗，多种良、恶性肿瘤的介入灌注化疗及栓塞治疗，各种消化道出血及大咯血的介入治疗，消化道狭窄、恶性梗阻性黄疸的介入治疗等。

介入治疗

肾动脉狭窄性高血压

肾动脉狭窄，是指单侧或双侧肾动脉主干或主要分支血管狭窄超过50%。它的直接结果，是导致高血压及肾功能不全，甚至发展为终末期肾病。

其患病率在高血压人群约占1%～3%，随着人口老龄化加剧及影像学技术发展，其在临床中检出率逐渐增高。

引起肾动脉狭窄的病因，主要有肌纤维发育不良、多发性大动脉炎、动脉粥样硬化。

肾动脉狭窄引起高血压的机理是：肾动脉狭窄，造成肾脏组织缺血，血流灌注不足分泌肾素增加，从而激活肾素-血管紧张素系统，引起肾血管性高血压。

诊断：

影像学诊断肾动脉狭窄影像学诊断包括无创及有创两种，无创有多普勒超声、磁共振血管成像、放射性核素肾图等，有创有血管内超声、数字减影血管造影、压力导丝检测等。

数字减影血管造影数字减影血管造影目前是肾动脉狭窄诊断金标准。一般经股动脉插管肾动脉造影，可清楚显示肾动脉解剖结构，体现病变部位、程度、范围等，是顽固性高血压及肾功能严重不全且欲行介入治疗患者首选检测方式。

血管内超声血管内超声是通过肾动脉内解剖图像进行诊断，可直接观察到肾动脉狭窄程度及血管壁病变程度，并可测量血管腔直径及斑块大小，可作为数字减影血管造影的补充。

CTACTA可以大范围扫描成像，且为各向同性扫描，再通过最大密度投影、曲面重建、容积重组等后处理方式得到丰富的显示效果，用于肾动脉狭窄的诊断，与金标准一致性非常高。另外，CTA扫描还可以同时显示周围组织器官与肾动脉间的关系，并观察肾皮质灌注情况，极大提升诊断的准确性。

腹部CTA扫描之后，MIP和VR后处理重建，清晰显示右肾动脉狭窄，在轴位图像上可准确测量其狭窄程度

DSA与CTA，都需要使用大剂量碘对比剂，可能引起对比剂肾病及加重肾脏缺血情况。

MRA，磁共振血管成像技术发展很多，有使用对比剂的增强MRA，也有不使用对比剂的MRA技术，均可很好地显示肾动脉解剖形态，诊断肾动脉狭窄效果较好。

放射性核素肾图，放射性核素图通过检测肾素-血管紧张素系统活性进行诊断，具有形态与功能相结合的特点。

在临床上，诊断明确后，大部分专家认为，治疗肾动脉狭窄的目的在于控制血压、挽救肾功能、预防急性肺水肿，方案有药物治疗、外科手术、介入治疗等。

随着介入科学技术的飞速发展，腔内介入治疗在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中的应用越来越广泛，甚至腔内介入治疗已经成为为肾动脉狭窄的首选方案。

介入治疗：

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄腔内介入手术微创、安全、有效，技术成功率高，术后并发症发生率低，可以作为肾动脉狭窄治疗的首选方案。

腔内介入治疗可以有效解除肾动脉狭窄，促进肾脏血流恢复，在血压控制及肾功能改善方面有积极的意义。

大动脉炎肾动脉狭窄患者介入治疗可采用支架植入术和经皮球囊扩张成形术，两者具有可重复、微创等优点，治疗短段及简单病变的效果较好，但具有较高的远期再狭窄率。

左图，肾动脉造影发现左肾动脉起始部狭窄，中图球囊扩张，右图放置支架之后，再次造影狭窄消除。

介入治疗效果评价：

球囊扩张术或支架植入术后肾动脉中残余狭窄＜50%为解剖成功。

狭窄治疗前后跨病变压差收缩压＜20mmHg、平均压＜10mmHg为血流动力学成功。

临床成功：

不服用降压药即可保持血压低于/90mmHg或降压药未变情况下血压降低超过10%；

肾小球滤过率提高、稳定或降低水平变慢，并参考其他肾功能指标；

发生心脑血管事件风险降低。

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