神经介入案例7貌似MCA原位狭窄的颈

简要信息

基本信息

男，70岁

发病信息

-6-:30

症状

左侧肢体无力

既往史

脑梗死（两次）、高血压和冠心病PCI术后

体格检查

NIHSS：11

急诊心电图

窦性心律

急诊多模式CT

-6-:37

△头颅CT平扫：右侧岛叶、额叶陈旧性梗死；右侧大脑前动脉供血区（右侧额、顶叶内侧部）脑组织肿胀，脑沟受压变小，灰-白质分界模糊消失，此为早期脑梗死CT征象

△头颅CTA：左侧椎动脉颅内段未见显影，右侧大脑前动脉未见显影，右侧大脑中动脉近端局限性严重狭窄（橙箭）

△颈部CTA：颈部脑血管未见明确狭窄-闭塞病变

△脑CTP：右侧半球大范围TTP显著延长，右侧大脑前动脉区CBV和CBF显著降低（提示已经梗死）；右侧大脑中动脉区CBV和CBF也见降低，但程度没有右侧大脑前动脉区严重。

△颅脑CT平扫多平面重建：右侧大脑中动脉（橙箭）和大脑前动脉（红箭）近端高密度征，提示血栓

△CTP动脉期重建图像：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端造影剂充盈缺损

初步临床诊断

1、脑梗死（右侧前循环）

2、右侧大脑前动脉闭塞，右侧大脑中动脉近端严重狭窄

3、高血压

4、冠心病PCI术后

治疗

1、发病4.5小时内，予以静脉溶栓。

2、NIHSS：11，颅内大动脉严重狭窄-闭塞，脑CTP提示右侧大脑中动脉区存在大范围可挽救的低灌注区域，有急诊血管内介入指证。

介入治疗

-6-:15

穿刺成功

△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）头端送至右侧颈内动脉，中间导管Navien（cm）头端经.”泥鳅导丝送至颈动脉海绵窦段的上升部，造影（正位）：右侧大脑中动脉近端严重狭窄（橙箭）

△造影（未减影，左前斜位20o）：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉近端血栓充盈缺损（橙箭）

△于右侧大脑中动脉主干释放取栓支架（Trevo，4.0*20mm）后造影显示：右侧大脑中动脉近端仍然严重狭窄（橙箭）

△右侧大脑中动脉狭窄位置支架展开欠佳（橙箭）

△应用SWIM技术取栓一次后造影：右侧大脑前和大脑中动脉获得完全再通，远端分支血管显影良好

△取出的血栓

复查多模式CT

-6-13

△术后第二日头颅CT平扫：右侧大脑前供血区和基底节区新发低密度脑梗死

△术后第二日头颅CTA：右侧大脑前和中动脉显影良好

△术后第二日脑CTP：右侧大脑中动脉区TTP较对侧增快，CBV和CBF较对侧稍增高

患者住院期间经过各项充分评估，未能发现栓塞原因，最后诊断为：不明原因性栓塞性脑梗死。

1、患者无房颤，颈动脉无狭窄，根据多模式CT的初步结果，此时极易判断罪犯血管为右侧大脑前动脉（ACA）闭塞，同时合并右侧大脑中动脉（MCA）原位狭窄（依据：狭窄位于MCA主干近端，狭窄局限，合并其他系统粥样硬化[冠心病]，以及右侧MCA区有陈旧梗死灶）；右侧ACA区大范围梗死可解释为：右侧MCA近端严重狭窄，右侧ACA闭塞后无法获得有效侧支循环代偿，故其供血区大范围梗死。

2、然而，仔细分析多模式CT的原始及其多平面重建图像后，于右侧ACA和MCA近端检测到高密度血栓征，并于CTP动脉期重建图像发现了位于右侧颈内动脉末端和MCA近端的血栓充盈缺损影，推断：血栓栓子停留于右侧颈内动脉分叉部，造成右侧ACA起始部闭塞，以及右侧颈内动脉远端和MCA近端严重狭窄。

3、急诊介入治疗术中造影，在减影图上很难观察到血栓充盈缺损征象，而在非减影图像上可观察到此征象；因此，对于性质有疑问的颅内大动脉狭窄，建议多投射位置造影，同时观察减影和非减影图像，可能有助于鉴别原位狭窄和栓子栓塞。

4、因术前多模式CT和术中造影判断颅内大血管病变为栓塞，故首选支架取栓，以SWIM技术一次取栓完全开通狭窄-闭塞血管；避免了不必要的球囊扩张，甚至支架植入，这些操作有可能带来更大的麻烦。

5、急性缺血性脑卒中多模式CT，除快速评估血管病变、脑血流灌注和脑ASPECT评分以外，还需要

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