梅毒
?梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起的一种全身慢性传染病,主要通过性接触传播。临床表现复杂。可侵犯全身各器官,造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜,晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。可通过胎盘传染给胎儿。?病原学梅毒螺旋体(Treponemiapallidum.,TP),年被发现,在分类学上属螺旋体目(Spirochaetales),密螺旋体科(Treponemataceae).密螺旋体属(GenusTreponema)。TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体,由8-14个整齐规则.固定不变、折光性强的螺旋构成，长4-14μm,宽0.2μm,以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动、TP系厌氧微生物,离开人体不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭.但其耐寒力强。流行病学梅毒呈世界性流行。据WHO估计.全球每年约有万新发病例,主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于年经印度传入我国广东省,至今已近年。(一)传染源梅毒是人类特有的疾病.显性和隐性梅毒患者均是传染源,感染者的皮损分泌物、血液中含大量TP。?(二)传播途径患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种:1.性接触传染约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。2.垂直传播妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3.其他途径冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性,可经医源性途径输入此种血液发生感染;少数患者可通过接吻、握手.哺乳或接触污染衣物、用具而感染。发病机制与病理解剖1.闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生,使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。2.树胶样肿又称梅毒瘤(syphiloma)。该肉芽肿质韧而有弹性,如树胶,故得名树胶样肿(gumma)。镜下结构似结核结节,中央为凝固性坏死,形态类似干酪样坏死,但坏死不如干酪样坏死彻底,弹力纤维尚保存。临床表现(一)梅毒的临床分型与分期根据传播途径的不同可分为获得性(后天)梅毒和胎传(先天)梅毒;根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒(图6-1)。?(二)潛伏期潜伏期一般为9~90天.此期的临床血清反应呈阳性.但无明显症状。(三)临床症状1.潜伏梅毒感染梅毒后经过一定的活动期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症状暂时消退,但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳性,且脑脊液检查正常,此阶段称为潜伏梅毒。感染两年以内者称早期潜伏梅毒;感染两年以上者称晚期潜伏梅毒。2.一期梅毒主要表现为硬下疳,发生于不洁性交后约2-4周,常发生在外生殖器，少数发生在唇咽、宫颈等处,同性恋男性常见于肛门或直肠。硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑,继之轻度糜烂或呈浅表性溃疡,其上有少量黏液性分泌物或覆盖灰色薄痂,边缘隆起，周边及基底部呈软骨样硬度,直径为1~2cm,圆形,呈牛肉色，局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3-8周内自然消失.而淋巴结肿大持续较久。3.二期梅毒由于TP从淋巴系统进入血液,在体内播散后出现全身症状.在感染后7~10周,可有低热、头痛、肌肉和关节痛等,也可伴肝脾肿大及全身淋巴结肿大。(1)梅毒疹:皮疹通常缺乏特异性,可为红斑、丘疹.斑丘疹.斑块、结节.脓疱或溃疡等.大多数泛发,不痒或轻微瘙痒。(2)复发性梅毒疹:原发性梅毒疹自行消退后,约20%的二期梅毒患者将于1年内复发二期梅毒的任何症状均可重新出现,以环状丘疹最为多见。(3)黏膜损害:约50%的患者出现黏膜损害,发生在唇.口腔.扁桃体及喉.表现为黏膜斑或黏膜炎,并伴有渗出或灰白膜,黏膜红肿。(4)梅毒性脱发:约占患者的10%。多为稀疏性,边界不清.如虫蚀样.少数为弥漫样。(5)骨关节损害:骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎,伴有局部疼痛(6)眼梅毒:主要表现为梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等.常为双侧。(7)神经梅毒:多无明显症状，但脑脊液异常,脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)阳性。可有脑膜炎症状。(8)全身浅表淋巴结肿大。4.三期梅毒1/3的显性梅毒螺旋体感染发生三期梅毒，其中晚期梅毒15%为良性，15%-20%为恶性。(1)皮肤黏膜损害:结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在下肢,表现为深溃疡形成，萎缩样瘢痕;发生在上额部时.常引起组织坏死.穿孔;发生于鼻中隔者则骨质破坏,形成马鞍鼻;发生于舌部者表现为穿凿性溃疡;阴道损害常形成溃疡.进而引起膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。(2)近关节结节:是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，呈对称性分布.大小不等，表皮正常,触之质硬,无痛,不活动,不破溃,无炎症表现，可自行消退。(3)心血管梅毒:主要侵犯主动脉弓部位,发生主动脉瓣闭锁不全.即梅毒性心脏病。(4)神经梅毒:发生率约10%，多发生于感染TP后10-20年，可无症状。也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒脑膜树胶样肿.麻痹性痴呆。?5.先天性梅毒是母体内的TP由血液通过胎盘传入到胎儿血液中导致胎儿感染。多发生在妊娠4个月后。发病年龄小于2岁者称早期先天性梅毒,大于2岁者称晚期先天性梅毒，先天性梅毒不发生硬下疳.常有严重的内脏损害,对患儿的健康影响很大,病死率高。(1)早期先天性梅毒:多在出生后2周~3个月内出现症状。表现为消瘦,皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑.发育迟缓.常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱脓疱等.多分布在头面、肢端、口周皮肤.口周可见皲裂,愈后留有辐射状瘢痕。(2)晚期先天性梅毒:患儿发育不良.智力低下.皮肤黏膜损害与成人相似。(3)胎传潜伏梅毒:先天性梅毒未经治疗.无临床症状,而血清反应呈阳性。实验室检查(一)暗视野显微镜检查暗视野显微镜检查是一种检查TP的方法。它便于检查苍白螺旋体.对早期梅毒的诊断有十分重要的意义(二)梅毒血清学检测1.非梅毒螺旋体血清试验这类试验的抗原分为心磷脂、卵磷脂和胆固醇的混悬液,用来检测抗心磷脂抗体可用作临床筛选.并可作定量.用于疗效观察。2.梅毒螺旋体血清试验包括:①荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS);②梅毒螺旋体血凝试验(梅毒螺旋体HA);③梅毒螺旋体制动试验(梅毒螺旋体I)等。这类试验特异性高,主要用于诊断试验。(三)梅毒螺旋体-lgM抗体检测梅毒螺旋体-IgM阳性的一期梅毒患者经过青霉素治疗后,约2~4周梅毒螺旋体-gM消失。二期梅毒梅毒螺旋体-IgM阳性患者经过青霉素治疗后.约2-8个月之内IgM消失。由于IgM抗体分子较大.母体IgM抗体不能通过胎盘.因此如果婴儿梅毒螺旋体-IgM阳性则表示已被感染。(四)脑脊液检查检查项目应包括:细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验及胶体金试验。并发症1.黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎.是一种癌前病变,应严格观察。2.心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等。3.神经梅毒发病缓慢.可发生脊髓膜炎.可压迫脊髓导致痉挛、瘫瘓。诊断(一)病史包括有无不洁性交史.婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。已婚妇女有无早产流产、死产史,父母兄弟姐妹有无性病。(二)体格检查应做全面检查.对感染时间较短的患者应注意检查其皮肤黏膜、外阴肛门、口腔等处。对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统眼、骨骼等。(三)实验室检查暗视野显微镜检查:早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体;梅毒血清试验:用非螺旋体抗原试验做初试。如阴性.若怀疑为梅毒患者.应进一步检查;如果阳性.结合病史及体格检查符合梅毒.可以确定诊断。鉴别诊断(一)梅毒硬下疳同软下疳的鉴别(表6-2)?(二)硬下疳同固定性药疹的鉴别固定性药疹多有服用磺胺类等药物过敏史,既往可能有生殖器部位局限性溃疡史。溃疡边界欠清,附近组织水肿,有渗出.瘙痒,停药及抗过敏可迅速痊愈。(三)硬下疳同生殖器疱疹并发局部感染相鉴别生殖器疱疹的基本临床过程是局部出现红斑.伴感觉异常.继之形成水疱.数天后破溃,并发细菌感染者溃疡有脓性分泌物，多有既往发病史等。预后1.早期梅毒经过规范的治疗,硬下疳可达到根治,二期梅毒疹经规范治疗.皮疹消失,无功能性障碍。2.晚期皮肤黏膜、骨关节梅毒经规范治疗能够痊愈.形成瘢痕.功能障碍部分得到恢复，有些损害如鼻骨的树胶肿、上腭穿孔等则不能恢复。3.心血管梅毒如出现心衰心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤.经抗TP治疗,可使病情稳定,不再恶化。4.早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎.横断性脊髓炎.脑动脉炎如不严重.经治疗后有望全部或部分恢复功能,严重者治疗则多无裨益。治疗(一)治疗原则强调早期诊断.早期治疗,疗程规则,剂量足够。青霉素.如水剂青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等为首选药物。对青霉素过敏者可选四环素、红霉素等，部分患者青霉素治疗之初可能发生赫氏反应(Jarish-Henxheimerreaction,J-HR),可由小剂量开始加以防止。(二)治疗方案的选择1.早期梅毒苄星青霉素G万U,臀部肌注,1次/周.连续2-3次:或普鲁卡因青霉素G80万U/天肌注,连续10~15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g/1静滴.连续10~14天。或连续口服四环素类药物(多西环素mg每日2次:米诺环素m每日2次)15天或连续口服大环内酯类药物(阿奇霉素0.5g每日1次或红霉素0.5g每日4次)15天。2.晚期梅毒苄星青霉素C万U.分两侧臀部肌注,1次/周,连续3~4次;或普鲁卡因青霉素G80万U/I肌注。连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或大环内酯类药物30天,剂量同上。3.心血管梅毒应住院治疗。对于并发心衰者.应控制心衰后再进行抗TP治疗。为避免赫氏反应,抗TP治疗前1天应开始口服泼尼松.连续3天。首先选用水剂青霉素G肌注.剂量第1天10万U.第2天20万U(分2次),第3天40万U(分2次);第4天起肌注普鲁卡因青霉素C80万U/d.连续15天为1个疗程,共2个疗程.疗程间间歇2周。青霉素过敏者处理同上。4.神经梅毒应住院治疗，为避免赫氏反应.应口服泼尼松(同上)。首先选用水剂青霉素G万~0万l/d.分4-6次静滴.连续10~14天.继以苄星青霉素G万U肌注,1次/周，连续3次;或普鲁卡因青霉索G;万U/d肌注.同时口服丙磺舒(2.0g/d,分4次)连续10~14天,继以苄星青霉素C万U肌注.1次/周.连续3次。青霉素过敏者处理同上。5.妊娠梅毒根据孕妇梅毒的分期不同.采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同,但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。青霉素过敏者选用红霉素类药物11服6.先天梅毒(1)早期先天梅毒:脑脊液异常者选用水剂青霉素G10万~15万U/(kg.d),分2~3次静滴，连续10~14天;或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg*d)肌注.连续10~14天。脑脊液正常者选用苄星青霉素G5万U/(kg*d)肌注。无条件检查脑脊液者按脑脊液异常者的方案进行治疗。(2)晚期先天梅毒:水剂青霉素G20万~30万U/(kg*d).分4~6次静滴，连续10-14天;或普鲁卡因青霉素C5万U/(kg*d)肌注.连续10-14天为1个疗程,可用1~2个疗程。较大儿童的青霉素剂量不应超过成人同期患者剂量。青霉素过敏者选用红霉素.20-30mg/(kg.d),分4次口服,连续30天。预防杜绝不正当的性行为.提倡洁身自爱。若有可疑梅毒接触史.应及时进行梅毒血清试验.以便及时发现，及时治疗;对可疑患者均应进行预防检查.行梅毒血清试验;发现梅毒患者必须强迫进行隔离治疗;对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗.以防感染给胎儿。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
