命悬一线的心脏疑难病例协和

回复「疑难病例」可查看本文

疑难病例

患者男性，22岁

因「反复意识丧失3年，活动后胸闷2年，加重2周」入院

?年3月日常行走时突发意识丧失，倒地后出现口吐白沫、双眼凝视及肢体抽搐，1-2小时后意识逐渐恢复，无后遗症状。上述类似情况于年11月、年6月各发作1次。

?年10月晨起后再次出现类似意识丧失，醒后出现右侧肢体麻木，右侧肌力明显降低（右上肢肌力III级，右下肢肌力IV级）及言语不利。医院检查，头MRI：左侧中脑大脑脚梗死灶。颈部血管超声：右侧颈内动脉内膜增厚，右侧椎动脉血流显示欠佳。予针灸治疗，3个月后肢体麻木、活动不利及言语不清完全恢复。年11月外院心电图：窦性心律，HRbpm，II、III、aVFST段压低0.05mV、T波倒置。

?年6月1日夜间睡眠中突发胸闷、气短，不能平卧，坐位略缓解，并出现双下肢可凹性水肿。医院查CK.5U/L↑，CKMB55.2U/L↑，cTnI7.7ng/mL↑，NT-proBNPpg/ml↑，予利尿治疗后症状有所改善。转入我院急诊，床旁活动时出现持续心前区压榨样痛，心肌酶：cTnI2.ug/L（0.ug/L)，CK、CKMB阴性。予拜阿司匹林mg、波立维mg负荷量、克赛UiH、硝酸甘油静脉泵入,症状约半小时缓解。

?既往：近2年有间断睾丸痛。

?双下肺少量湿罗音；

?双足背动脉搏动减弱。

?尿常规+沉渣：Protrace-1.0g/L；24hrUP：0.61-1.06g；

?cTnI（峰值）6.1ug/L，CK、CKMB正常;

?炎性指标：Ferng/ml；hsCRP5.92mg/L；ESR49mm/h。

?心电图：

?冠脉造影：提示三支血管闭塞。

?头颈CTA：

?腹主动脉CTA：

?下肢动脉超声：右侧股总动脉及双侧胫前动脉内中膜增厚，右侧胫前动脉弥漫性狭窄，左侧胫前动脉中下段闭塞。

年轻男性+多发动脉狭窄/扩张+炎症指标明显升高=血管炎

结节性多动脉炎（PAN）

?可发病于任何年龄，发病率1.8/10万人。可累及肾脏、皮肤、神经、心脏。

?病理：局灶性、全层坏死性、非肉芽肿性血管炎。

?病因：目前认为病毒感染与结节性多动脉炎关系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染或既往感染。

?诊断标准：

?风湿免疫科会诊：系统性血管炎诊断明确；具体分类为结节性多动脉炎；建议应用强的松1mg/kg/day加CTX0.4g/周

?抗栓治疗：拜阿司匹林，华法林

?抗心绞痛：美托洛尔缓释片；单硝酸异山梨酯；尼可地尔

?逆转重构：福辛普利

?利尿：呋塞米；螺内酯

?阿托伐他汀

?血运重建：PCI或CABG?

朱文玲：我们通过患者病变的特点，确定不是粥样硬化，之后检查冠脉以外的其他动脉，发现也有多发病变，主要累及中等动脉，根据PAN的诊断标准，符合PAN。而PAN也是可以累及冠状动脉的。目前面临的是搭桥取材的问题。应该也是中等动脉，取的材料会不会也有血管炎？目前患者侧枝循环很丰富，如果没有症状，可能未必需要手术。

叶益聪：一般大动脉炎搭桥很少使用动脉桥，多是用静脉桥。本患者的侧枝循环储备功能相对不足，静息时尚可，运动后就会发作心绞痛，建议手术治疗。

沈悌：本患者积极治疗后病变是否可逆？

沈敏：结节性多动脉炎经典病变是动脉瘤，如果早期发现病变可能可逆。本患者病变时间相对较长，目前看来血管病变已不可逆。患者有癫痫表现，24小时尿蛋白4g，非结节性多动脉炎典型变化，需要除外其他原因。患者起病年龄小，也需要考虑自身炎症性疾病。

沈悌：此患者不仅要治疗心脏，还需要全身治疗，否则即便心脏搭桥成功，日后其他系统还会出现问题。

曾学军：我们今后需要加强对结节性多动脉炎的重视和诊断，若患者早期能得到治疗，预后可能会显著改善。

精选每日一题

更多精选题可回顾历史推送文末

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：十号刀片

*文中图片均来自讨论会展示ppt，封面图片来自正版图库。

汇报医师：医院心内科叶益聪

编辑：五色石脂

赞赏

人赞赏

转载请注明：http://www.fovkw.com/wahl/1156.html