曲乐丰颈动脉内膜切除术在真实世界的

曲乐丰

中国人民解放军医院

教授、主任医师、博士研究生导师。现任海军医院血管外科主任...

　　颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy，CEA）作为治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的“金标准”，在西方世界已走过60余年的发展历程,至今已相对成熟我国于20世纪90年代引入该技术，初期因各种原因未得到顺利推广。王陇德院士在年中国脑卒中大会上指出：中国政府启动“脑卒中筛查与防治工程”，在国内血管外科、神经外科、心脏外科等多学科同道积极推广下，颈动脉狭窄相关脑卒中的认识日益深入，CEA在全国范围内较快推广并快速发展笔者曾在全欧洲最大的血管外科中心——德国埃尔兰根-纽伦堡大学医学院血管外科作为执业医师研修CEA近3年，回国后致力于将该手术的国际最新理念与中国国情结合并推广，在全国范围内20余省、70多家单位开展技术帮带，主刀手术近例，所在中心获批成为全国首批国家级CEA技术培训基地和颈动脉相关脑卒中筛查防治专家技术服务基地。在CEA推广中笔者发现，很多同道虽然可基本掌握手术技巧，但在概念理解、术式选择、技术理念、并发症防治等方面与国际先进水平仍存差距，在实际工作中仍在纠结“CEA是切斑块还是切内膜？如何切除？切除的部位？切除到何种程度？是否需加做血管裁剪和吻合口成形？”等问题。本文针对CEA在“真实世界”中的几则争议进行概括并提出个人思考，供商榷。

1概念存疑——切除“斑块”还是“内膜”？

　　“Carotidendarterectomy”引入国内后，被直译为“颈动脉内膜切除术”，从字面理解就是“切除颈动脉内膜的手术”。这就给很多患者甚至医务工作者带来疑问：颈动脉硬化狭窄的“罪魁祸首”本是“斑块”，为何一定要切除“内膜”？更为严重的是，有些CEA的初学者在实际操作中不能理解CEA的本质，切除斑块时难以找到正确的组织层次。笔者认为该手术的中文名称所表示的概念和内容不确切，是制约该技术被接受和推广的重要原因之一。

　　CEA的目的是切除或剥脱导致颈动脉管腔狭窄或闭塞的局部动脉粥样硬化斑块，即清除斑块（removetheplaque），避免斑块脱落和栓塞导致缺血性脑卒中，同时扩大颈动脉管腔，改善大脑的血供。斑块主要包括动脉内膜和纤维帽、脂质池和斑块、以及部分中膜，因此在手术过程中，为了清除颈动脉粥样硬化斑块，与病变斑块相对应的颈动脉内膜便无法保留和修复，因“旁观者效应”无法保留而被一并切除（图1）。基于上述手术内涵，笔者认为应该澄清名称为“颈动脉内膜斑块切除术”，虽然仅增加“斑块”二字，却更切合手术的目的和实际操作，方便医患准确了解CEA的内涵，便于推广普及。

2术式纠结——如何选择最佳术式？

　　现行CEA主要有4种术式：传统式、补片式、外翻式和颈动脉局段切除＋血管间置式（图2）。传统式CEA经纵行颈动脉切口清除斑块，原位连续缝合，由于在原有动脉纵行切口上进行直接缝合，难以避免造成管腔丢失，若将术后切口处内膜增生引起的狭窄因素考虑在内，术后中远期发生再狭窄的风险明显高于其他3种手术方式。颈动脉局段切除＋血管间置式CEA仅适用于约5％的特殊病例。补片式CEA是在传统CEA手术方式的基础上加用血管补片成形，优点是可扩大血管吻合口并有效防止术后吻合口狭窄，但该术式增加了手术难度及术后移植物感染、出血、补片动脉瘤、远端动脉折叠等风险。外翻式CEA是对传统CEA的进一步改进，将颈内动脉从颈总动脉上完全斜行切断，先对颈内动脉进行外翻式的斑块剥离，后行颈总动脉及颈外动脉的斑块剥离，吻合口经过成形后，原位吻合颈内及颈总动脉，优点是手术简洁，术后再狭窄风险较低，可避免植入补片带来的相关并发症，缺点是技术操作要求相对较高。

　　笔者看来，目前国内CEA的术式选择主要存在两大方面不足：一是被循证医学证实落后的传统式CEA仍在大多数中心采用；二是很多中心因不能掌握全部术式技巧，无法根据每例患者不同情况个体化选择最佳术式。针对前者，已有多项临床研究证实传统式CEA术后再狭窄发生率明显高于外翻式和补片式，10多年前在国外已经不建议常规使用，我国医生也应尽快更新理念，改用补片式或外翻式CEA。针对后者，由于每种术式都有自身的特点和局限性，不应使用单一术式应对不同病变。因此笔者结合相关循证医学证据与“真实世界”近例主刀CEA的经验，在国内首次提出“CEA术式的个体化选择方案”（表1）。例如，对于84岁的女性颈动脉重度狭窄合并扭曲患者，既往冠脉支架术后服用双联抗血小板药物，外翻式CEA应为最佳选择。

3理念差异——追求“精雕细琢”还是“行云流水”？

　　目前国内学术界在CEA的具体操作理念上也有不同的观念与认识。神经外科医生追求“精雕细琢”的操作，近年来提出“显微CEA”的概念，主张在显微镜下完成颈动脉显露、内膜斑块切除及血管吻合；尤其是在内膜斑块的处理上，通过显微镜下的细致观察，“抽丝剥茧”般地清除斑块，力求彻底无残留，并对剥离面进行反复擦拭使之尽可能光滑，以最大程度避免斑块碎屑残留脱落引发脑卒中；血管缝合时采用细线密集缝合，力求缝合严实，减少漏血。血管外科医生则借鉴了心脏外科技术理念，推崇“行云流水”地完成手术，在直视或低倍放大镜下，采用锐性解剖对血管进行操作；以清除内膜斑块及漂浮碎屑为主；缝合时控制缝针间距，不宜过密或过松，选择合适间距进行连续缝合。笔者认为，ＣＥＡ的操作应遵循“锐性解剖”“就近原则”及“适度原则”。

　　“锐性解剖”指的是术中采用血管剪和无损伤镊而非电刀和止血钳，对血管进行锐性解剖操作。“就近原则”指的是解剖操作时尽量靠近血管进行，减少对周围组织神经的损伤。因为动脉外膜上有滋养血管与神经，损伤越小，术后颈动脉的滋养条件越好，再狭窄发生风险越低。基于此，笔者术中一般选择在低倍放大镜下进行锐性解剖操作，最大限度降低血管及周围组织损伤。

　　“适度原则”指术中操作不过分强调动脉内膜处理的彻底和光滑，血管缝合时不宜拎线过紧、缝合过密。CEA术后颈动脉腔内会经历“重新内皮化”的过程，即血小板、蛋白质等物质重新在血管腔内表面沉积、内皮细胞随后生长覆盖，因此无论术中清除得多么干净、光滑，术后血管内膜表面都会被相关组织细胞覆盖；此外，反复擦拭本身对血管是一种损伤，会增加术后血栓形成风险及加重内膜增生程度。少量碎屑、空气残留亦是无法避免的，可以通过合适的清洗、返流血冲洗以及正确的吻合方式和阻断解除顺序充分排出残留碎屑以及空气，避免栓塞性脑卒中的发生，在临床大样本病例中也得到充分验证。细密的缝合能确保漏血较少，但细密缝针对血管壁的全层损伤会诱发过度的内膜增生，不可吸收缝线越多、越密异物刺激引发的内膜增生越重（图3）。笔者认为血管缝合应在保证不渗血和减少异物刺激间寻找最佳平衡点，选择合适规格的缝线和最佳针距。通常CEA选择6-0Polypropylene缝线；自体血管间缝合针距一般为2~3mm，使用人工血管时针距为1~2mm。确保既不漏血又减少缝线使用，缩短手术时间。

4技术困惑——现行外翻式CEA的挑战与改良?

　　外翻式CEA因过程简洁、无移植物感染风险、可恢复颈动脉原有解剖结构、术后再狭窄风险低等优势，在国外已成为主流术式。但国内学者因为理念和认识原因，仍存在以下疑惑：斑块内膜与正常内膜离断的界限选择，近端分叉部、颈总动脉、颈外动脉斑块难以切除，术后吻合口缩窄等。

　　针对斑块内膜与正常内膜离断的界限选择困难，多在对远端颈动脉行外翻式剥除内膜斑块时发生，远端正常的内膜可能发生局部水肿，被误认为仍是不正常的“斑块组织”而被剥离，甚至有时颈内动脉外翻至近颅底水平也无法找到正常层次离断。为了避免此种情况发生，在外翻式剥除斑块过程中远端确认没有斑块后就应离断，若剥离的内膜斑块末端呈典型的“蝉翼征”，即证实完整剥除（图4）。

　　针对近端分叉部、颈总动脉、颈外动脉斑块难以切除以及术后吻合口缩窄等问题，我中心对现行外翻式CEA进行了改进，并首次提出“改良外翻式CEA”的概念（注册号ChiCTR-INR-），主要是通过改进颈内动脉切口方向和角度、增加吻合口成形等一系列操作，既能充分显露分叉部、颈总动脉、颈外动脉乃至甲状腺上动脉的斑块，又可充分扩大吻合口管腔，更重要的是重建了“颈内动脉膨大”的原有解剖结构，恢复正常血流动力学。详细操作如下：第一步，“切除斑块”，沿着颈内动脉起始膨大部位斜行切开并离断，充分外翻外膜，露出病变的内膜和斑块至与相对正常的颈内动脉内膜移行部分，此时病变部分内膜斑块多可自行脱落，不需要进行内膜的固定。对于内膜断面确实明显、预计形成夹层可能性高的，可以行内膜固定。第二步，“血管成形”，将颈内动脉和颈总动脉适当剪裁，充分扩大吻合口面积。第三步，“血流动力学恢复”，连续缝合吻合口，重建颈动脉分叉解剖结构，可以观察到颈内动脉膨大，恢复颈动脉分叉血流动力学（图5）。通过以上操作可预先留足吻合口内膜增生空间，有效避免术后内膜增生再狭窄，并达到预防再狭窄的效果。我中心已将外翻式CEA中远期再狭窄率控制在0.5％，远低于美国最新指南要求的CEA平均2％~5％的术后再狭窄率目前我中心正开展改良外翻式CEA与现行外翻式CEA的前瞻性临床随机对照试验（注册号ChiCTR-INR-），期待能为新术式的推广提供更加强有力的循证医学证据．

5小结

　　CEA作为治疗颈动脉狭窄、预防脑卒中的“金标准”，在我国真正意义上的快速推广与普及还不到10年时间，在我国广大血管外科、神经外科、心脏外科等多学科同道的不断努力下，正与中国国情深入融合并被进一步改良，年全国百家高级卒中中心共完成CEA例，较年显著增加。CEA是一项看似简单的高风险手术，术者需要经过正规的理论培训和临床实践。笔者的经验是注意安全、完整、相对彻底地清除内膜斑块，同时尽量减少血管的医源性损伤，并增加吻合口成形操作以恢复血管正常解剖结构，使得整个操作简捷熟练（simple），多技巧避免脑卒中发生，确保安全性（safe）；缩短手术及阻断时间（short），减少补片及转流管的使用（save），减少相关并发症风险（avoidance），增加通畅率（durable），即“4S+1A+1D”原则[7-8]。除手术技巧外，CEA对患者症状改善及认知功能的影响逐渐成为新的研究热点[18-19]。我中心通过前瞻性临床随机对照试验，证实CEA能显著改善症状性颈动脉狭窄患者认知功能，改善患者的生活质量，未来针对相关机制的研究有望拓展CEA新的内涵。

作者：曲乐丰柏骏吴鉴今

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