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颈动脉狭窄的64层螺旋CT血管减影与常规
颈动脉粥样硬化是一过性脑缺血和缺血性脑中风的重要原因之一，可能与狭窄程度、狭窄处斑块性质、颅内侧支循环建立的情况等诸多因素有关。
目前随着三高人群的增多，颈动脉粥样硬化发病率越来越高，起病年龄也日趋年轻化，早期诊断、早期治疗可提高预后，降低致残率。一直以来DSA是诊断颈血管疾病的金标准，但因其创伤性、神经血管副反应率、病人对此项检查依从性差及费用较高，影响颈血管疾病的正确诊断。
近几年随着多层螺旋CT的应用及扫描速度的加快，使CTA在评价动脉粥样硬化方面有显著优势。本研究旨在探讨减影血管造影在颈动脉狭窄诊断上的优势。
一、材料与方法
1、材料
所有病例均为我院年7月-年6月经颈动脉颅外彩色多普勒超声检查确诊为一侧或双侧颈动脉狭窄的20例患者。其中男13例，女7例，年龄38-79岁，平均56岁。主要表现为头晕伴短暂性脑缺血发作，一侧肢体功能障碍等。
2、方法
所用设备为GELightspeedVCT64层螺旋CT机。扫描范围从主动脉弓至颅底上方，扫描参数：电压：KV，电流：mA，层厚：2.5mm，层间距1.25mm，螺距：0.，重建层厚0.mm，间距0.mm。经肘部静脉用高压注射器注入对比剂碘海醇（mgI/ml）60～80ml，速度5ml/s。
扫描前先由肘静脉注入造影剂20ml测算颈动脉达峰时间。减影扫描延迟时间计算方法为：达峰时间加1～3秒且能被4整除，先行平扫，然后根据延迟时间进行增强扫描，所得原始数据在主机上应用add/sub软件进行自动减影处理。原始数据及减影后数据均传至GEAW4.2工作站，分别进行常规及减影法颈动脉成像。两者均行最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容积显示（VR）及曲面重建（CPR）。
3、狭窄测量方法及分级
按照北美症状性颈动脉内膜剥离术临床试验标准（NASCET）方法，进行血管直径测量及狭窄程度计算，其公式为狭窄率=-（a/b＊），其中a为最狭窄处管腔直径，b为狭窄远端正常颈内动脉管腔直径；按照程度分为四级：轻度狭窄（10%-29%），中度狭窄（30%-69%），重度狭窄（70%-99%），闭塞（%）。
4、统计学分析应用SPSSforWindows软件分别对两种方法对颈动脉狭窄、钙化斑块显示情况等进行χ2检验。
二、结果
1、常规CTA与减影CTA对颈动脉狭窄的评估
20例患者共40支颈动脉，经横断位原始图像及MPR、MIP、VR，CPR重建后观察及测量，常规CTA共显示28支血管狭窄，减影法显示36支。在狭窄颈动脉斑块中，常规CTA钙化斑块显示率为42.5％（25/40），减影法为90％（36/40），表现为管壁点状、颗粒状或条带状高密度；
减影法MIP、MPR，VR及CPR重建均能很好的显示钙化灶，特别是减影法由于颈静脉被减影，重建后不存在干扰，对钙斑显示更为敏感、准确及明显。而在VR及MIP图像上由于骨性伪影的干扰，常规CTA显示钙化较减影法有明显差别。两种方法在狭窄及钙化斑块显示方面均存在显著差异。
2、常规CTA与减影CTA对颈动脉狭窄程度的评估
常规血管造影检查显示正常者12支，轻度狭窄5支，中度狭窄12支，重度狭窄10支，闭塞1支；减影血管造影显示正常者4支，轻度狭窄12支，中度狭窄10支，重度狭窄13支，闭塞1支。常规CTA轻度狭窄显示了5例，减影法显示了12例；两者之间有统计学意义。即使在正常患者，由于不存在骨骼的影响，在患者的筛选方面也有优势。
3在椎动脉评估方面
由于椎动脉受发育影响较大，即使发现一侧椎动脉狭窄，也不表明存在狭窄，在本组病例中，未检出椎动脉斑块形成，因此不作评估。但由于减影法不存在骨骼影像，因此椎间孔周围骨骼被减去，有理由相信，随着病例的增加，其优势必将显现。
三、讨论
1、影响颈动脉血管成像的因素
颈部结构复杂，气管、组织多，密度差异多，增强后血管及强化结构繁杂，因此选择合理的CT扫描参数，包括层厚、重建间隔、螺距、床速、扫描时间、扫描延迟时间及血管内对比剂剂量/浓度和注射流率，特别是延迟时间尤为重要。
扫描层厚是一个关键的扫描参数，层厚宽，有效分辨率降低。当层厚大于靶血管直径时，由于容积效应的影响，图像的对比分辨率下降，不利于小血管及狭窄血管的显示；层厚减少，提高纵向分辨率，但又使单位时间扫描范围减少[7、8]。本组采用2.5mm层厚扫描，0.层厚重建，均获得了满意的图像质量，且减少了纵向伪影及患者接受的X线剂量。
另外，注射速率也是颈动脉成像成功与否的关键因素，低注射速率使得血液边缘的对比剂有限，重建后易导致血管边缘模糊、毛糙，易造成误、漏诊。本组采用5ml/s的注射速率，减少了上述影响，能很好的显示颈动脉。
2、颈动脉粥样斑块的性质及临床价值
最近，美国心脏学会临床应用综合报告认为，钙化对冠状动脉粥样硬化和冠心病的诊断和预后确有意义。目前倾向于认为钙化的形成牵涉到一系列原因，一旦斑块形成后，机体的自我修复机制很快作用于斑块，使斑块趋于稳定；同时动脉粥样硬化程度越严重，管腔狭窄越明显，越容易形成血栓并导致缺血性脑卒中。
近年研究表明，颈动脉狭窄程度并非脑卒中的主要诱发因素，而粥样硬化斑块的不稳定性则与脑卒中的发生密切相关。因此，提高粥样硬化斑块检出的敏感性，日益受到重视。
CT血管造影检查可在提供血管形态学资料的同时清楚地显示颈动脉管腔内的粥样硬化斑块，并通过CT测量值对其稳定性进行初步评估。本组患者的观察发现，颈动脉软斑块在横断面图像及多平面重建图像上多表现为混杂密度附壁血栓，边界欠清晰；混合性斑块以纤维化、钙化为主。
斑块钙化后形成钙化斑块。应用CT血管造影可以较准确地分辨软斑块、混合斑块和钙化斑块，为临床选择治疗方式提供依据，因此，判断粥样硬化斑块性质的重要性不亚于诊断狭窄程度。颈动脉狭窄测量的主要干扰因素为斑块内钙化，本组研究结果表明在同等条件下，减影法消除了骨骼、颈静脉的影响，在发现钙化方面明显优于常规CTA。
3、对狭窄程度的评估作用
在CTA血管造影图像上可以很好地区分重度狭窄和闭塞。本组患者中重度狭窄及闭塞检出率均较高，减影前后无明显差异。而在轻度狭窄减影法有着一定的优势，因为轻度狭窄并不意味着不发生脑血管以外，同时由于其良好的分辨能力，对于制定治疗方案及随访观察十分重要。这是由于减影后颈部繁乱的多余结构得以去除，更有利于细小钙斑或小的软斑的发现。
同时，MSCT减影法颈动脉成像范围大，一次成像可以观察主动脉弓至颅底的情况；而以往的金标准DSA造影时由于从主动脉内注入造影剂，颈动脉起始部的观察显然不如MSCT。
当然，MSCT减影法颈动脉成像也有一定的缺点，如：①整个扫描过程中患者要求不能有轻微的移动，否则层面无法融合，减影后血管重建质量不能保证，关键部位骨骼干扰不能消除；②由于去除了颅骨及颈部骨骼，成像后空间感不强，有时难以定位；③患者接受的射线量相应增大。
因此，CTA作为一种相对无创、安全可靠的血管检查技术,可直观、立体地显示血管，结合多种成像技术及轴位图像对血管病变进行全面观察、分析,对疾病诊断,制订治疗方案、手术计划，估计手术风险及术后疗效观察有重要的应用价值。
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