防治实践分级诊疗的重要性

年12月29日，余振球教医院进行了教学查房。通过对一位高血压原因不明并疑诊冠心病患者的诊疗过程，让大家理解分级诊疗方法的重要性。

1、病例介绍

男性患者，38岁，因“胸闷、胸痛1月”入院。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨性质，隐隐作痛，每次持续3-4秒可缓解，伴心悸。无肩背部反射痛、大汗淋漓、头晕、头痛、气促、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症。

既往史：患者自诉有2+年“血糖升高”病史（具体不详），有1+年“高血压病”病史，有多年“高脂血症”病史，均未予诊治。

个人史：有4+年吸烟史，5支/日。

家族史：无高血压阳性家族史。

入院查体：血压/mmHg，脉搏70次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。叩诊心脏相对浊音界无扩大及偏移，心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。

管床医生汇报完上述病例及目前有的辅助检查结果，报告诊断如下：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高血压3级

治疗方案：马来酸依那普利片10mg，每日一次；酒石酸美托洛尔片25mg，每日二次；硝苯地平缓释片，20mg每日二次；阿司匹林肠溶片mg，每日一次；硫酸氯吡格雷片75mg，每日一次；阿托伐他汀钙分散片10mg，每晚一次。

管床医生汇报完治疗方案后又补充到，患者昨日已行肾上腺增强CT+肾动脉CTA检查，结果还未回示。

余教授详细阅读病例资料中所有的检查结果，让家属找来既往检查报告，并带患者到超声心动图室接受检查，然后到CT室和本院影像科专家共同阅片，并让助手把辅助检查结果整理如下：

1、血常规：正常范围内

2、尿常规：尿蛋白—，尿隐血—，白细胞0个/ul，红细胞0个/ul。

4、基础RAAS（立位）：血浆肾素活性9.06ng/ml/hr，醛固酮.55pg/ml，ARR2.47。

3、患者各时期血生化结果

表1患者各时期血生化结果

5、心电图：患者心电图见图1，提示：1、窦性心律HR73bpm，2、左心室肥厚，3、继发性T波改变。

图1患者-12-23心电图

6、动态心电图：总心搏数次，平均心率82bpm，最高心率bpm，出现在13:53:55，最低心率60bpm，出现在04:49:19，室上早总数16，室早总数1。诊断结论：窦性心律，偶发室性早搏，偶发室上性早搏，多导联ST-T改变。

7、超声心动图：LA内径33mm，LV内径46mm，IVS厚度13mm，LVPW厚度11mm，超声提示：1、室间隔增厚；2、二尖瓣轻度返流。

8、颈部血管超声：双侧颈动脉内壁欠光滑。

9、胸部CT平扫：1、左肺下叶背段少许感染征象；2、右肺下叶少许纤维化灶。

2、病例分析与诊疗经过

1、排除冠心病

针对患者“冠心病”的诊断，管床医生分析到患者有高血压病史，伴反复的胸闷、胸痛症状，入院时心电图示多导联T波倒置，故高度考虑“冠心病”可能，拟完善冠状动脉造影明确病情。

余教授听完汇报后，向患者详细询问了胸闷、胸痛的具体情况，发现患者症状发作时没有明显诱因，与活动及体位改变无关，且每次发作都固定局限在左侧胸壁第二肋缘间一个手指头的范围，无其他部位放射痛，一般持续数秒钟即可缓解，不符合心绞痛发作表现。而且患者可以一口气爬八层楼梯，无任何不适，进一步排除心绞痛诊断。

从心电图的角度而言，T波代表心室快速复极时的电位变化，包括特异性和非特异性。不仅仅只有心肌缺血会引起T波倒置，低钾血症亦会使T波异常。结合患者入院时的血钾浓度，很大程度上要考虑到电解质的影响因素，再加上情绪、心率、年龄等导致T波改变的非特异性影响因素。

综上可以直接排除“冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断。现在，患者经治疗后胸闷、胸痛未再发作，之后在医院高血压科复查的胸片显示左肺下叶背段感染灶已吸收，故考虑胸痛原因为非特异性。

2、高血压病因分析

接着余教授仔细翻阅了患者病历，指出了管床医生在病史采集和病历书写方面的不足，言传身教的指导管床医生如何客观、规范地采集并记录病史中的有用信息。

在采集病史的过程中，患者提到自己还存有过去几年的体检报告，于是余教授拜托患者家属特地把体检报告取回来，从中发现两个问题：

一是患者在年的体检报告里肌酐就高达.8umol/L（见表1），这要想到肾脏功能受损的问题。

二是四肢多普勒示左上肢血压/93mmHg，右上肢血压/88mmHg，左下肢血压/85mmHg，右下肢血压/92mmHg（见表2），提示双上肢血压高于双下肢血压，这与正常人或原发性高血压患者的上下肢血压差异相反，要考虑主动脉缩窄或大动脉炎。

表2年和年四肢多普勒结果

然后余教授又带着医生们去了影像科，和该院影像科、心内科的专家们一起在电脑上查看了患者肾上腺增强CT+肾动脉CTA的影像片。显示双侧肾上腺及肾动脉未见异常，但在右肾实质上发现一个稍低密度影，考虑球旁细胞瘤或囊肿可能。

结合患者入院时的血钾浓度和对ACEI类药物的敏感性，要考虑患者的高血压原因为继发性。为了进一步明确病因，余教授建议患者转院至贵医附院高血压科继续完善相关检查。

年01月11日，余振球教授在医院高血压科病房再次对这位患者进行了查房，主要翻看了复查的血生化和四肢多普勒结果（见表1）。肌酐复查正常，尿常规、微量尿蛋白/肌酐比值未提示蛋白尿，故排除肾实质损害继发高血压可能。

针对四肢多普勒，正常情况下由于下肢腘动脉管径较上肢肱动脉粗，血流量较大，所以下肢血压普遍高于上肢血压20-40mmHg。复查的四肢多普勒结果显示双下肢血压高于双上肢血压，故可排除上述诊断。

对于肾上腺CT提示的右肾实质稍低密度影，初期已排除原发性醛固酮增多症，考虑右肾球旁细胞瘤可能，其典型临床表现均为高血压、血浆肾素活性及醛固酮水平异常和低血钾。但患者基础RAAS显示血浆肾素活性及醛固酮浓度正常，多次电解质示血钾正常，24小时尿钾未见增高，且无明显头痛、夜尿增多等症状。因此可以明确诊断患者为原发性高血压。

这名患者先在市级医疗机构对血压和症状进行了有效控制，在病因无法明确的情况下，又转诊至专业高血压医疗机构明确病因，这正是分级诊疗的典型事例。通过分级诊疗，不仅能更大程度的负责当地高血压患者的诊治、减少医疗资源的分配不均，还能带动基层医疗机构的高血压诊疗水平，实现基层人才的培养，保证全省甚至全国的高血压患者得到及时的治疗。

贵州省高血压诊疗中心

医院高血压科医生

李治菁

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