手下留情颈部推拿与颈部动脉夹层脑卒

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直接进入正题。首先明确一个概念，什么是颈部动脉夹层？动脉壁由内膜、中膜和外膜组成，内膜局部撕裂形成夹层，可伴有栓子脱落颈部动脉夹层（cervicalarterydissection）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要为颈内动脉夹层（intemalcarotidarterydissection）和椎动脉夹层（vertebralarterydissection）。颈部动脉夹层发生率约（2.6~3.0）/10万人年,其中颈内动脉夹层发生率（2.5~3.0）/10万人年，椎动脉夹层发生率（1.0~1.5）/10万人年，约13%~16%患者存在多条动脉夹层。尽管发生率较低，但颈部动脉夹层是青年脑卒中的重要病因。

那推拿与颈部动脉夹层以及脑卒中又有什么关系呢？

先看看以下几个案例：

01

xx年xx月xx日，一名48岁的高血压患者在最近一次按摩后头晕并伴有颈部疼痛，医院的急诊室。除了高血压，他的生命体征均在正常范围内。经过降压治疗，他的症状随后得到缓解。病人出院回家3小时后又感到头晕，再次入院时出现进行性麻木和呼吸困难，导致心脏骤停，但心肺复苏后心率恢复正常。数字减影血管造影（DSA）显示左椎动脉夹层，血液缓慢，V2严重狭窄。（医院）

02

患者女性，37岁，因头颈部疼痛半个月于xx年xx月xx日入院。入院前半个月无明确诱因出现左眼眶、左面部、左颈后疼痛，1周后因症状不缓解在按摩院行颈部按摩。按摩第2天时突发头颈部疼痛加重，伴有眩晕、恶心、呕吐，右肢麻木，吞咽困难，声音嘶哑，左睑下垂，走路不稳，医院查头颅CT考虑脑梗死。给予奥扎格雷钠80mg，2/日，治疗5天，症状无好转来我院。颅脑MRI提示延髓新近腔隙性脑梗死。诊断:脑梗死（延髓背外侧综合症）。颅脑MRA示左侧椎动脉上颈段及颅内段、右侧颈内动脉上段异常改变，考虑动脉夹层。DSA检查发现右侧颈内动脉窦后见长约5cm不规则狭窄，可见夹层破裂口，假腔未显影，左椎动脉全程呈串珠样改变，多处狭窄发出左侧小脑后下动脉后闭塞。（医院）

03

3例患者发病年龄在39~49岁；急性或亚急性起病，起病前3-10天内均有颈部按摩推拿病史(有颈部旋转侧伸等动作)；3例患者临床症状均以一侧剧烈头颈部疼痛为首发表现，其中一例继发脑梗死，表现为右侧Wallenberg综合征；3例患者中有2例有高血压病史,1例有睡眠呼吸暂停病史；3例患者均经头颅CTA、高分辨头颅MRA或DSA确诊椎动脉夹层。（医院）

04

患者男性，52岁，三天前在无明显诱因下突发左侧肢体麻木不适，伴左侧肢体肌力稍减弱，来医院门诊行头部CT示“右侧额顶叶急性脑梗塞”。病情稳定后我们予以安排数字减影血管造影（DSA）检查，结果显示：右侧颈内动脉颈段形成一长约4cm的夹层。经询问患者劳累后喜欢进行颈部按摩。（医院）右额顶叶脑梗死右侧颈内动脉颈段夹层

05

45岁男性，突发失语、双下肢无力和大小便失禁而入院。患者没有意识丧失、头痛、恶心呕吐和抽搐，既往体健，也没有血管危险因素。不过，患者既往有过频繁的颈部按摩史，为了放松颈部，患者每周去找按摩师按摩4次。此外，患者没有颈部疼痛史或其他一过性神经功能障碍。进一步的CT血管造影显示，左侧颈动脉夹层。（病例来源医脉通）

年，一篇法医文摘首次报道了颈部推拿后引起的脑卒中。此后相继有研究报道了百余例相关不良事件。

GuillaumeChriste等曾报道一名20岁女性学生在物理治疗课上老师对其进行颈部拉伸时出现头晕且意识丧失，4～6秒后清醒，继而出现手脚感觉僵硬，呼吸困难等症状。

D.Tinel等报道过一名39岁女性进行颈部推拿后出现头痛。随后7h内，相继出现了右侧运动感觉障碍、小脑综合征、椎体束症及左侧颅神经感觉障碍等症状。动脉造影显示基底干血栓及左侧椎动脉夹层瘤。

黄有荣等报道1例老年患者，因头颈部疼痛伴左半身麻木来就诊，医生以颈椎病作颈部旋转手法。术后患者头痛头晕加剧，随后左半身瘫痪，诊断为脑血栓形成。另1例落枕患者经在猛力旋转头颈后死亡。

......

颈部推拿作为一种传统而有效的物理疗法而广泛使用，但颈部推拿引起颈部动脉夹层和脑卒中的风险也不可忽视。

这要求相关从业人员熟悉颈部解剖，掌握合适的角度和力量。操作前要问清楚患者是否有脑血管病史，谨慎排除有严重动脉粥样硬化等禁忌症的患者。

颈椎旋转手法、扳法和推桥弓等颈部推拿手法对脑血管的影响还需要进一步研究。

?参考文献：[1]谌祖江,李义凯.颈部推拿引起脑卒中的临床概况及其发生机制[J].颈腰痛杂志,.[2]陈伟健,乔宏宇,方桂婷?,钟兴.1例可能由按摩引起的椎动脉夹层（英文）[J].ChineseMedicalSciencesJournal,,34(01):65-68+74.[3]李霞,刘月秋,苏凡凡,刘辉.颈部按摩致颈部颅外动脉夹层一例[J].脑与神经疾病杂志,.[4]张文颖.颈部按摩相关椎动脉夹层3例临床特点及发病机制探讨[C].第二十三次神经病学学术会议暨年浙江省神经病学学术年会论文汇编,.[5]

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