爱学习疼痛治疗手册打卡第13天

糖尿病是周围神经病变中最常见的病因。在年，Pryce在一个糖尿病患者身上同时从临床和病理生理两方面描述了疼痛性对称性发生的多发性周围神经病。糖尿病性神经病(DhanalakshmiKoyyalagunta)是糖尿病最常见的并发症之一，其并发率过去统计认为约5%，但肌电图、神经传导速度及脑诱发电位的检查发现早期轻微神经系统改变的发生率可高达92%~96%。糖尿病性神经病可累及感觉、运动和自主神经，多以感觉性症状为主。疼痛是糖尿病性神经病的常见症状之一，因此也称为糖尿病痛性神经病（PainfulDiabeticNeuropathy,PDN）。病变主要见于周围神经、脊髓后根，亦可见于脊髓后索及肌肉，病理表现为神经纤维节段性脱髓鞘性变化，轴索膨胀变性、纤维化及运动终板肿瘤等。糖尿病性神经病重在早期诊断早期治疗，这可以降低糖尿病性神经病的发病及发展。

糖尿病性神经病的真正发病机制尚未完全阐明，公认血糖过高是一个重要因素，现在认为主要与糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代谢障碍及由于周围神经等的滋养血管的动脉硬化、中外膜肥厚、玻璃样变性甚至闭塞等血管性障碍有关。起病初主要是与高血糖有关的代谢性神经病有关，高血糖可使位于雪旺细胞内的醛糖还原酶活性增加，将过多的葡萄糖催化生成山梨醇，山梨醇脱氢酶再将其氧化为果糖，山梨醇和果糖都是高渗性物质，它们在神经细胞内的积聚过多可引起神经细胞内的渗透压增高，造成水与钠的潴留，致使神经细胞水肿、变性、坏死，并引起神经纤维脱髓鞘和轴索变性。但血糖的控制与神经病情并不一致，说明存在其它因素。血管性病变可能是造成糖尿病性神经病变的重要原因之一，高血糖可使血管结构蛋白和胶原蛋白发生非酶性糖基化，使小动脉和毛细血管的内皮细胞增生，内膜、基底膜增厚，毛细血管通透性增加，轻则影响微循环，使神经组织损伤；重则引起管腔变窄，血液粘度增高，血流淤滞，甚至形成血栓，使神经组织缺血、缺氧。脂质代谢异常和血管活性因子减少可能也参与了糖尿病神经病变的发生发展。除此之外，糖尿病神经病还与醛糖还原酶、对氧磷脂酶的基因多态性以及一氧化氮合酶、有丝分裂原活性蛋白激酶基因表达增加有关。

临床表现除有糖尿病的多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏、血糖升高及糖尿等症状外，神经系统也有明显的症状体征。糖尿病性神经病根据病变特点可以分为五种临床类型：①糖尿病性自主神经病变；②糖尿病性多发神经病变；③糖尿病性单神经病变；④糖尿病性神经根病变；⑤糖尿病性肌萎缩。

1.糖尿病性自主神经病变：自主神经病变常常与感觉性神经病的发生相关。尽管自主神经的临床评估大多限于心血管系统和泌尿生殖系统，然而自主神经病变在各系统均有表现。病理及临床症状表明，患者的交感和副交感神经的传入和传出纤维均可受累。在心血管系统，患者在活动、深呼吸时心率的调节反应减弱，甚至心脏完全性失神经，心率固定；由于交感缩血管神经变性，站立时窦弓反射减弱，心率增加不明显，不能调节动脉压的明显降低，发生体位性低血压，严重者产生头晕、黑朦、晕厥等症状；其他可表现为静息性心动过速、无痛性心梗、猝死等。在泌尿生殖系统，尿意减弱、排尿次数减少、膀胱容量增大，形成低张力性膀胱，排尿困难，易发生尿路感染和肾功能障碍；男性患者常见阳痿、逆行射精等性功能障碍。在胃肠道系统，迷走神经对消化道的调节功能减弱，引起食道蠕动和胃排空能力减弱，表现为上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等；由于胆囊收缩功能减弱，易发生胆石症、胆囊炎。眼可表现为瞳孔缩小、扩张障碍等。在神经内分泌系统，可有胰多肽、生长抑素等激素水平的改变。另外，患者可有出汗异常：下肢无汗而头、手、躯干大量出汗，吃饭时明显，即所谓的“味觉性出汗”。

2.糖尿病性多发神经病变：多发神经病变是糖尿病性多发神经病变中最普遍的类型。患者通常主诉肢体远端对称性麻木、感觉迟钝或疼痛，疼痛多为隐痛、刺痛、烧灼痛，夜间尤甚。大多起病隐匿，自下向上进展，下肢较重。部分患者可能有感觉过敏，偶尔有不宁腿综合症。体检可发现袜套、手套式感觉减退或缺失，跟、膝腱反射减弱或消失。小纤维受累为主者，常有痛温觉和自主神经功能减弱，可在感觉障碍较严重的部位即趾骨、足跟、踝关节等处发生溃疡，形成经久难愈的“糖尿病足”，给患者造成极大的痛苦；有的患者趾关节、跖趾关节发生退行性病变，形成Charcot关节。大纤维受累为主者，可表现为行走不稳、容易跌倒等感觉性共济失调。

3.糖尿病性单神经病变：糖尿病能引起多种中枢和周围神经病变。糖尿病患者脑神经麻痹的发生率明显高于非糖尿病患者，以动眼神经麻痹最为多见，可单发、也可双侧受累，患者常主诉突发的眶周剧烈疼痛合并复视，检查显示眼肌麻痹，可存在特征性的上睑下垂。其次为滑车、外展、面神经麻痹，可表现为多组脑神经受损。最常发生的周围神经损伤的为尺神经、正中神经、股神经和腓总神经，多为亚急性或慢性起病，可对称，也可单发，可表现为下肢肌肉萎缩、疼痛，肌力减弱。另外，患者可有多处嵌压性神经病：常见挤压部位易患性增加，出现多处压迫性麻痹，如腕管综合征(压迫正中神经)、肘管综合征(压迫尺神经)、跖管综合征(压迫胫神经)。

4.糖尿病性根神经病变：糖尿病性根神经病变是糖尿病病变中很突出的但很少被了解的一种。多发性神经根病变可侵及胸壁、腹部、背部，大腿前侧、臀部和足部，可能为双侧的、对称的，也可能为单侧的，通常病史中会有相关性的突发的胸、腹、背、或四肢的疼痛，可有感觉迟钝、感觉缺失。累及下肢时，可能会有膝腱反射和跟腱反射的消失。

5.糖尿病性肌萎缩：糖尿病性肌萎缩也叫糖尿病性脊髓病，是一种特殊的临床综合征。可表现为类似慢性脊髓灰质炎的脊髓前角细胞损害，脊髓痨样后根、后柱损害，及与亚急性脊髓联合变性相似的后索及侧索变性。患者通有严重的疼痛和近端下肢、臀部、大腿前侧的无力或者远端四肢的无力。疼痛通常为不对称的——首先发生在一侧肢体，逐渐发展，到后来累及对侧的肢体，常不累及上肢。常有骨盆带、肩胛带及四肢近端肌肉萎缩。糖尿病伴有低血钾时可有低钾性麻痹。这些改变多认为系糖尿病性血管引起的持续性脊髓供血不足所致。

由于电生理检测技术的不断改进，糖尿病性神经病的诊断阳性率逐渐提高。实验室检查可以明确有无病变、确定病变范围、病变程度、判断预后，并可发现亚临床病变，对早期诊治提供依据。肌电图呈神经原性改变，神经传导速度(NCV)、末端运动潜伏期(DML)可反映神经病的脱髓鞘特性，呈现为NCV减慢、DML延长；而运动或感觉动作电位波幅下降，反映轴突丧失。大多数报道显示下肢受累早于上肢、远端重于近端、感觉神经异常早于并重于运动神经异常，与临床表现相一致。近几年，F波、H反射、体感诱发电位(SEP)在糖尿病性神经病领域中的应用，为诊断神经病变提供了新的工具。腓肠神经活检：病理学检查对临床症状不典型的神经病，有鉴别诊断意义。血糖、肾功能检查也是必要的。糖基化血红蛋白是由血红蛋白与细胞内外的蛋白质结合而成，可反映近期(1～3个月)的血糖代谢状况。大多数文献均表明它与电生理检测结果呈负相关，比空腹血糖和餐后2小时血糖更为可靠。

临床有糖尿病基础，存在周围神经损害的症状、体征或电生理检测的异常，并排除其它原因引起的肢体麻木、无力、疼痛，即可诊断糖尿病性神经病。

1.系统性红斑狼疮（SLE）：SLE是由于自身抗体和免疫复合物导致的多系统病变，其中约50％累及中枢神经系统，也可出现脑神经麻痹和多发性周围神经病等。CSF中淋巴细胞轻度增高，蛋白可轻度增高。SLE患者脑内多有血管病变和损害周围神经。主要为小动脉和微动脉受累，光镜下可见玻璃样变性、血管周围炎性侵润以及内膜增厚，血管壁坏死和纤维素沉积，血管腔内有血小板和纤维蛋白血栓。一些患者神经系统症状和体征有自发性缓解，提示血管病变所致的缺血是可逆性的，并非永久性的损害。免疫异常在发病机制中起着重要作用。

2.血管源性神经病：系指一类由于供给周围神经的血管病变而导致的缺血性神经病。常见于结节性多动脉炎、伯格病、淀粉样变性、动脉粥样硬化、机械性压迫等。由于病因、病程、病情严重程度、累及范围不同，故临床表现也有较大的差别。其共同特点是临床病情与神经缺血严重程度、累及范围具有平行关系。

3.高血糖性神经病：高血糖性神经病(hyperglycemicneuropathy)，见于初诊为糖尿病的患者及血糖控制不佳的患者，有时诉下肢远端有麻木等不快的异常感觉。经治疗血糖恢复正常时，以上症状迅速消失，治疗开始前的神经传导速度减慢也常迅速改善。可以认为糖尿病患者的高血糖水平与末梢神经功能异常是相关的，治疗可使神经症状迅速改善，提示本病的病理不是神经纤维变性和脱髓鞘，而是代谢障碍。

控制疼痛是糖尿病性神经病变中最困难的处理措施之一。考虑到疼痛的严重性是常常伴有抑郁的存在，因此，充分认识潜在的抑郁并加以治疗成为患者必不可少的部分。大多数糖尿病的自然病程是疼痛自然缓解。

1.严格控制高血糖应控制饮食，控制血糖，纠正体内代谢紊乱，这是糖尿病性神经病治疗和预防最根本的措施。神经病变与高血糖有关，即使是近期出现的高血糖或一日之内血糖波动较大，都可使神经传导速度减慢，因此糖尿病神经病变治疗的基本原则是控制好血糖。对高渗性昏迷、酮中毒昏迷及低血糖性昏迷，应积极进行抢救。

2.药物治疗

⑴.维生素：可以使用大剂量B族维生素、烟酸等药物促进神经功能的恢复。维生素B1、B6等的缺乏可发生神经病变，但试用维生素B1、B6及B12治疗，均无肯定效果。维生素B12的衍生物甲钴胺-弥可保，片剂，微克/次，每日3次口服；针剂，微克/次，一周3次肌注，可有一定疗效。

⑵.镇痛药物：镇痛药治疗疼痛性糖尿病性神经病病变罕见有效果，尽管他们可短期用于自限性的症状。临床试验证明用布洛芬或舒林酸对于缓解神经病理性疼痛是有效的对于使用阿片类药物仍存在争议，因为他们的作用不确切，并会导致成瘾和便秘，能戏剧性的加剧自主性神经病的症状。

⑶.抗抑郁药：三环类抗抑郁药作为神经性疼痛辅助药物已经有很长时间了，它们被认为能够阻断神经对于去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，因此具有抑制伤害性传导通路神经递质的作用。阿米替林25mg，每日2~3次，或丙米嗪，50mg~mg睡前服，有利于睡眠，但较强的抗胆碱能副作用也限制了他们的使用。5-羟色胺再摄取抑制剂也被证实对神经性疼痛有效，帕罗西汀、舍曲林等均为常用药物。

⑷.抗惊厥药和抗心律失常药：抗惊厥药和抗心律失常药在治疗周围神经痛时常在三环类抗抑郁药之后，作为二线药物使用。这些药物的作用是减少自发性放电导致的初级伤害性感受器的细纤维的损害。卡马西平，每次~mg，一日2~3次，对锐痛较有效，对钝痛疗效不佳。加巴喷丁能够缓解与糖尿病变相关的疼痛，但价格较贵。利多卡因能够缓解顽固性疼痛，并能维持很长时间。其他的一些药物，如辣椒素、可乐定、右美沙芬等药物在部分患者也取得了一定的疗效。

⑸.其他：血管扩张剂、醛糖还原酶抑制剂、肌醇、乙醚-L-肉碱、抗自由基制剂、神经营养因子、前列腺素等均被用过，临床症状或电生理改变有不同程度的改善。

3.理疗脉冲电刺激可能对于减轻糖尿病性神经病的烧灼样疼痛有效。在腰部的局部皮肤使用经皮神经电刺激对一些患者有效。电针疗法对于缓解慢性糖尿病性神经病变的疼痛也有效果。脊髓电刺激对于缓解慢性糖尿病性神经病变的疼痛的治疗提供了一条新的、有效的途径，并可改善运动耐量。

4.骶管阻滞骶管阻滞作为临床常用的麻醉方法，具有操作方便、起效迅速、镇痛完善、对患者生理功能干扰轻微等优点。骶管阻滞治疗糖尿病性神经病变，不仅能够明显缓解下肢疼痛、肢体麻木等临床症状，还可以通过扩张下肢血管、改善神经纤维营养代谢，使受损的神经纤维得以修复。骶管阻滞时可以采用低浓度局麻药（利多卡因或布比卡因）混合小剂量阿片类镇痛药（芬太尼）及维生素B12或其衍生物进行骶管阻滞，一般注药后约10min下肢疼痛即可缓解。骶管阻滞治疗期间，局麻药的作用可使患者的下肢有不同程度的麻木感，但由于使用的局麻药浓度较低，不影响患者下肢活动。下肢血管的扩张可使患者的血容量相对不足，因此除补足液体外，应减少患者活动，避免发生体位性低血压。

5.对症治疗对疼痛、腹泻、阳痿、神经源性膀胱、体位性低血压采取对症治疗措施。如胃轻瘫：可用胃动力药，如多潘立酮10mg/次，每日3次；尿潴留：可用针灸，按摩或新司的明0.5mg，肌注，必要时可导尿，保留导尿管或膀胱造瘘。

本文摘自《疼痛治疗手册》宋文阁、傅志俭

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