锁骨下动脉盗血综合征的诊断与治疗

盗血综合征是指各种原因引起的主动脉弓及其附近大动脉血管严重狭窄和闭塞情况下，狭窄远端脑动脉内压力明显下降，因虹吸作用使临近的其他脑动脉血流逆流供应压力较低的动脉以代偿其供血。被盗血的脑动脉供血显著减少，相应脑组织缺血出现临床症状，称为脑动脉盗血综合征。临床常见有三种类型：锁骨下动脉盗血综合征、颈内动脉盗血综合征和椎—基底动脉盗血综合征。临床上以锁骨下动脉盗血综合征最常见。

锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎—基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候群。一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，以左侧损害者多见，这可能是由于左锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大、容易受血流冲击而引起动脉粥样硬化。

病因

动脉粥样硬化性：主要见于中老年人，多存在高血压病、糖尿病、高脂血症及吸烟的动脉粥样硬化危险因素，是一种全身性血管损害。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。

特异性或非特异性动脉炎：以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累及头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。

先天性：为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。

医源性：如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致畸形性吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起该综合征。

外伤性：外力使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。

其他：如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。

临床表现

最常见的症状是患侧上肢活动时出现椎—基底动脉供血不足症状，如发作性头晕、视物旋转、复视、步态不稳、构音障碍、吞咽困难、晕厥等，严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉麻木不适和失语等。少数可出现“倾倒症”,突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢缺血症状，表现为感觉异常，无力，皮肤苍白，易疲劳、酸痛等，极少数引起手指发绀或坏死。

患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20毫米汞柱（1毫米汞柱=.帕）以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。

辅助检查

经颅多普勒超声（TCD）检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。

彩色多普勒超声可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。该方法不仅能对锁骨下动脉盗血做出定性的诊断，还可以判断病变的程度，是临床筛查常用的检查方法。

CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。

数字减影血管造影（DSA）为诊断该病的金标准，造影可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉上行至基底动脉又逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。

诊断

典型的临床症状，伴患者上肢脉搏减弱，收缩压较对侧下降20毫米汞柱以上，听诊闻及锁骨上区域收缩期杂音，运动患肢可能使杂音加重，诊断多不困难。结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。

介入治疗

由于该病的基础性病变为锁骨下动脉的重度狭窄或闭塞，因此内科治疗方式只可以从一定程度上改善侧支循环情况而无法从根本上解决血管阻塞的问题，通常疗效较差。同样，常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术解剖外旁路重建术包括颈动脉—锁骨下动脉、锁骨下动脉—锁骨下动脉、腋动脉—腋动脉旁路转流术等，但其危险性均较大。

年，国外医学学者在动脉造影中发现锁骨下动脉盗血现象，并报道了因盗血现象发生脑供血不足的2例患者，将其命名为锁骨下动脉盗血综合征。年，相关研究人员首次报道经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉狭窄。经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等，到目前为止，该方法已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

(本文刊载于医药卫生报第期）

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