天坛周记middot第期右

第期

作者

连瑜何子俊孙立倩马宁

单位

首都医科医院

临床病史及影像分析

患者，女性，62岁，主因“左侧肢体无力5个月”入院。

5个月前患者突发左侧肢体无力医院。10小时后行头颅MRI（-5-18）:右侧脑室旁、半卵圆中心及左侧脑室后角多发陈旧缺血灶（图1A-D）。

MRA:右大脑中动脉M1段重度狭窄（图1E-D）。予以双联抗血小板等内科药物治疗后病情稳定。

图1

3个月前，在我院门诊行颅内CT灌注成像检查（-7-12），提示右侧大脑中动脉供血区域低灌注（图2）。

图2

患者为行血管内介入治疗而收入院。

入院后DSA（-10-23）：右大脑中动脉M1段闭塞，动脉晚期见闭塞远端经穿支动脉吻合支代偿显影（图3），此外大脑中动脉供血区域还可见同侧大脑后动脉和大脑前动脉经软脑膜动脉代偿逆行显影（图4）。

图3

图4

高分辨MRI（-10-24）：大脑中动脉M1段局部未见流空，呈等信号，有轻-中度强化，考虑管腔闭塞。其远近段见偏心性斑块，有轻-中度强化（图5）。

图5

既往：高血压。

查体：NS（-）。

目前予以双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片40mg1/日）和降压（硝苯地平缓释片10mg2/日）治疗。

诊断

症状性右大脑中动脉M1段闭塞

术前讨论

患者症状为左侧肢体无力，结合血管造影和高分辨核磁，考虑责任血管为右大脑中动脉M1段闭塞。因灌注CT提示相关供血区域低灌注，拟行血管内介入治疗。治疗策略：微导丝结合微导管先通过闭塞病变，其后行球囊预扩张和置入自膨支架。相关风险：穿支动脉闭塞、急性亚急性血栓形成、夹层等。

治疗过程

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于右颈内动脉C1远端，造影显示右大脑中动脉M1段中段闭塞（图6A），动脉晚期见烟雾状增生血管参与闭塞远端血管代偿（图6B）。在Echelon微导管辅助下，Synchro微导丝（0.＂cm）顺利通过闭塞段并送至大脑中动脉上干（图6C，D），拟将微导管跟进但阻力大，遂撤出微导管，送入Gateway球囊（1.5mm×15mm）球囊，越过闭塞段，缓慢扩张（图7A）。其后造影示闭塞段局部管腔显影（图7B），前向血流缓慢，在动脉晚期方见远端分支显影（图7C）。撤出球囊，送入Echelon微导管至上干，经微导管造影显示上干远端无顺向血流，下干逆行显影（图7D）,此时考虑有医源性夹层可能。撤出微导丝，再行血管造影，显示大脑中动脉M1段闭塞，远端分支经穿支吻合及同侧大脑前代偿显影，闭塞段上壁见对比剂滞留，进一步证实医源性夹层（图8）。此时考虑继行干预风险大，遂结束治疗。

图6

图7

图8

麻醉清醒后查体同术前。

术后4小时出现左侧肢体肌力下降（左上肢肌力3级，左下肢肌力4级），左侧巴氏征（+），考虑局部夹层所致损伤。急诊CT未见出血，遂行核磁检查：DWI显示右颞叶及基底节区局灶性梗死。MRA显示右大脑中动脉闭塞（图9）。

图9

患者继续药物保守治疗，术后2天，左上肢肌力4级，下肢肌力5-。

讨论

本例治疗失败与治疗过程中出现医源性夹层密切相关。术中微导丝越过闭塞段，虽然微导丝头端摆动良好，但结合后续球囊扩张后影像学表现，考虑微导丝经假腔越过闭塞段，其后又进入真腔。后续球囊扩张导致夹层进一步增大，遂术后出现穿支动脉受损的临床症状和影像学表现。对于颅内动脉闭塞病变干预治疗出现医源性夹层，继行治疗有可能导致夹层进一步增大，适时终止治疗也是临床选择。

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