奚九一治疗血栓闭塞性脉管炎的经验

血栓闭塞性脉管炎(TAO)主要病理改变为四肢动脉血管壁全层节段性、非化脓性炎症致管腔内血栓形成造成血管狭窄或闭塞、致使供血区内组织缺血而临床出现疼痛、坏疽。中医称之脱疽,属顽疾之列。奚九一教授详辨寒热、去伪求真,全程动态地把握TAO的发病规律和病机流向;在治疗中谨守病机,变化灵活,常获良效。

中医智库医心医意说明：　奚九一教授以治疗血管疾病见长，其对血栓闭塞性脉管炎病性认识见解独到。

1　病　机

1.1　急性期(热深厥深真热假寒)TAO急性发作期患肢进行性缺血,临床表现为患肢麻木、疼痛、间歇性跛行、发凉、怕冷、皮色苍白、紫绀、坏疽、静息痛等症状。通常辨为“寒证”、“瘀证”,在奚九一教授四十余年的临床研究中发现,此期使用大剂量温阳散寒、活血化瘀药物治疗,往往出现患肢疼痛加重、紫绀加深、并且患足出现不可逆性坏疽而截肢。对温阳活血法提出了质疑,深入研究发现:①患足怕冷、疼痛虽得温稍减,但温热稍重则痛剧,甚至有些病人有反欲履雪地则舒之感。②肢体虽发凉但常伴某一局部灼热;③患肢虽苍白但常与浅表红肿、灼痛、硬条索状物并存;④因肢体血管狭窄或闭塞,脉象虽细但常滑数;舌质常红、舌苔多见黄腻。⑤相关检查:抗O、血沉、免疫球蛋白IGM、补体C3和免疫复合物等多增高,呈急性炎症象。乃因炎(炎症)致栓(血栓)。所以结合病态部位(肢体小血管相当中医之络脉)及《伤寒论》理论,奚九一教授认为,此乃因风、寒、热邪夹湿,侵袭络脉,郁而化热(热极生毒),热熬营血生瘀(即瘀因热生),致络脉痹阻,阳气不能敷布于表所致。首次揭出此期“四肢厥冷”的病机为“热壅络脉、热深厥深”的真热假寒证———里实热证。

1.2　稳定好转期(邪去瘀减气阴两虚)　急性期经过治疗,络脉内郁之湿热渐清,此时新瘀已去,旧瘀未尽,阳气渐复;患肢疼痛减轻、逐渐转暖;因湿热久蕴,致气阴耗伤。故此时病机已经转换为“湿热久瘀等邪留滞,气阴虚”———虚实夹杂证。

2　治疗方法

急性期治疗上“祛邪为先”,清除络脉湿热、热毒。选用苦参、垂盆草、玄参、半边莲、茵陈以及清脉—1冲剂(土三七、甘草)、奚氏清络通脉片等治疗,忌用活血化瘀药物。因为“邪为标、瘀为变”,此期之“邪”为湿热之毒,活血化瘀既不能控制湿热毒的发展,也不能清除新、旧瘀之变;相反,却不助热毒之邪的漫延扩散,极易造成病情发展、坏死面扩大、甚或被迫截肢,使用温热药物则犯“虚虚实实”之误。

稳定好转期治疗要注意邪正消长变化,扶正祛邪。采用益气养阴、清热祛湿,稍佐化瘀。临床上益气养阴气多选用生黄芪、炒党参、白术、生甘草、石斛、玄参等;清热祛湿多选用垂盆草、半边莲、茵陈等;化瘀多用益母草、制军等凉血而不耗血之品。配合服用清脉—3冲剂(土三七、黄芪、甘草)、清脉—4冲剂(土三七、黄芪、益母草、甘草)、顾步保脱汤、益气通脉片等治疗。此时不宜大剂量活血化瘀药,因其耗气动血,损伤正气,气虚推动无力,御邪势单,新瘀渐生,反而延长病程。

中医智库医心医意评析：土三七有毒，不宜久服，也可以用四妙勇安汤。

需要强调的是,急性期只宜控制炎变反应,外敷祛胬膏、捞底膏以祛腐生肌,甲硝唑液抗菌消炎。即便是溃疡面分泌物较多,也不要过分清创,因清创易于刺激周边小血管收缩,缺血加重。稳定期清除坏死组织应象“蚕食桑叶”(蚕食清创法)一样慢慢进行,不可一次性清除至正常组织出现。好转期患趾疮面组织肿胀消退,疮面逐渐愈合,分界清楚,皮肤温度改善(提示病情稳定,侧克循环建立)时,可行“截趾”以保证术后伤口一期愈合。如若提前实施“截趾”,则很难达到伤口一期愈合,甚至溃疡上行。

3　病案举例

黄某,男,33岁,嗜烟,年10月26日以右足大趾发凉、疼痛、溃烂3月余就诊。查体:右足大趾肤色黯,趾端见0.5cm×0.3cm的溃汤,疮面夹腐,足部皮温低,双足背动脉搏动均消失,右胫后动脉搏动减弱,右足抬高苍白试验+/30s,PVL示:“左胫后动脉血液减慢,右胫后动脉,两足背动脉血流消失。”舌红苔腻微黄,脉弦滑。曾服用过通脉四逆汤、阳和汤等诸方,效果不显。诊为血栓闭塞性脉管炎—急性活动期。证属真热假寒证,湿热壅络。治以清热化湿、解毒通络。药用:半边莲、苦参各30g,茵陈15g,垂盆草30g,生甘草15g;奚师清络通脉、清脉—1冲剂;外用甲硝唑液外敷。药服2周后右足大趾发凉、疼痛缓解,疮面肉芽转红,1月余后愈合。治转益气养阴、祛湿通络法巩固治疗,药用:炙黄芪30g,党参15g,石斛30g,怀牛膝12g,茵陈15g,垂盆草30g,六一散(包煎)15g,益母草30g。清脉—4冲剂,服用3个月,随访2年未发。TAO急性发作期的治疗往往决定病情的预后转归(截肢与否),奚九一教授从患肢发凉、怕冷、疼痛、皮色苍白、紫绀、坏疽、静息痛所表现出的一派“寒”象中,去伪存真,探求出真热之病机,是治疗成功的关键;病情好转时,“寒”象渐轻、热象回复,复治以益气扶正,兼以驱邪。病程中寒热动态变化,看似简单,却亦真亦幻,蕴涵着深邃的病机流动变化。真知灼见,启人心扉。

原文作者张磊，赵凯，奚九一，发表于《辽宁中医杂志》年第6期，由中医智库编校发表，版权归原作者和原杂志所有，中医智库谨表谢意！如涉及版权问题请与我们联系。中医智库点评部分恐有违原文之本义，仅供参考。中医智库与您分享中医好文章！如果您或您身边的人有何需求，请







































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