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琅琊珠玉middot第15期颈内动脉
专栏主编：朱其义
医院神经内科主任医师，教授
世界卒中组织（WSO）成员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组委员,中华预防医学会卒中防控分会介入学组委员，医院学会介入神经病学分会委员，山东省医师协会神经介入分会副主任委员，山东省脑血管病防治协会急性脑血管病分会主任委员、脑血管病介入分会副主任委员、神经急救分会副主任委员，山东省卒中学会神经介入分会副主任委员、脑循环与代谢分会副主任委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼介入学组副组长，临沂市医学会脑血管病介入分会主任委员。
主要从事脑血管病防治，缺血性脑血管病介入治疗。参与多项国家大型临床研究，参加13部“中国指南/专家共识”的制定。年度国家脑防委优秀中青年专家。
医院神经内科
朱其义
琅琊珠玉·第15期
接上期：琅琊珠玉·第14期
颈内动脉C1段动脉粥样硬化性闭塞所致AIS的分型和处理（三）
Ⅳ型（混合闭塞型）：该型也是常见闭塞类型之一，其病理过程是在颈内动脉粥样硬化狭窄的基础上，狭窄远端形成血栓并分次脱落，首先脱落的小负荷血栓堵塞大脑中动脉(少数为大脑前动脉)主干或主要分支，再次脱落的大块血栓阻塞颈内动脉远端，进一步C1段狭窄处闭塞；也有部分病例是其他类型闭塞术中栓子逃逸所致。典型病例如下。
病例4
患者，男性，69岁，醒后言语不清伴左侧肢体无力7小时入院。
神经内科查体：神志清，不全运动性失语，双眼右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：14分。
头颅CT平扫+CTA+CTP：见右侧基底节和颞叶缺血性病变，右侧颈内动脉和大脑中动脉未显影，前交通开放并代偿右侧大脑前动脉，后循环向右侧半球代偿，右侧半球较大低灌注区（图11、图12）。
图11A:CTA，B:RAPID-ASPECT评分
图12RAPID-CTP评估
与患者家属沟通后签署知情同意书并实施血管内治疗。
手术过程：
镇静麻醉下快速脑血管造影：右侧颈内动脉起始部闭塞，左侧颈内动脉造影见颈内动脉、大脑中动脉和双侧大脑前动脉显影良好，前交通开放，左侧椎动脉造影见后循环显影良好，右侧大脑后动脉向右侧大脑半球代偿（图13）。在泥鳅导丝和5F多功能导管导引下，8F球囊导引导管到达右侧颈总动脉远端，微导管XT27+微导丝Synchromm组合通过颈内动脉起始部闭塞段，微导管远端造影评估见右侧颈内动脉远端闭塞并颈内动脉大量血栓，右侧大脑中动脉M1段闭塞。微导丝和微导管组合到达大脑中动脉M2段，造影见远端血管良好，在大脑中动脉M1段和颈内动脉远端释放Trevo4mm×20mm取栓支架，撤出微导管，沿Trevo取栓支架输送导丝送入4mm×30mmINVATEC球囊导管到达右侧C1闭塞段，8ATM扩张，抽吸并推送球囊导引导管到C2段，抽出数块血栓。球囊导引导管阻断血流负压抽吸下取出Trevo支架（取出1枚血栓），造影见大脑中动脉M1段未开通，依以上方法再次释放Trevo取栓支架，并球囊导引导管阻断血流取栓一次，又取出1枚血栓，造影M1及远端血流通畅。抽吸下退出球囊导引导管致颈总动脉末端并再次阻断血流，释放颈动脉支架Wallstent9mm×40mm并回抽导引导管。造影见颈内动脉和大脑中动脉血流通畅，达mTICI3级血流。观察20分钟并术中X-perCT无出血征象结束手术。术中影像见图14。图13脑血管造影A:右侧颈总动脉造影颈内动脉起始部闭塞，B:左侧颈总动脉正位造影，C:左侧椎动脉造影
图14A、B:微导管右侧颈内动脉造影评估，C:术后右侧颈内动脉造影，D:术后右侧颈内动脉造影
Ⅳ型闭塞取栓术的要点是:1.首先微导丝和微导管到达颅内动脉闭塞段远端，选取较长取栓支架，以期取栓支架覆盖远端的大脑中动脉血栓和近端的颈内动脉末端血栓;2.颈内动脉远端血栓负荷量往往较大，有时有必要配合大口径抽吸导管抽吸减负，即使用“BADDASS技术”;3.颈内动脉狭窄局部处理类同其他类型，预防血栓脱落，如无禁忌即行支架置入。
总结
颈内动脉C1段动脉粥样硬化性狭窄所导致的AIS，常有脑动脉粥样硬化的危险因素，由于是在慢性动脉粥样硬化性狭窄的基础上急性发病，因此，常有一定的软脑膜或吻合枝的代偿，起病后病情往往是阶梯样进展，该特点可与来源于心脏的巨大栓子栓塞和颈内动脉颈段夹层鉴别。大量研究资料显示，颈内动脉C1段动脉粥样硬化狭窄性闭塞所致的AIS接受急诊血管内开通治疗，与更好的临床预后和更低的死亡率相关。该类型闭塞手术较复杂，及时开通闭塞血管恢复并维持缺血区有效灌注，是取得良好临床预后的关键。以上分型和手术处理建议仅是本中心手术经验的总结，有待于进一步研究验证。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方