大动脉炎性肾动脉炎的免疫抑制治疗,这些你

大动脉炎累及肾动脉可引起大动脉炎性肾动脉炎（TARA），导致大动脉炎性肾动脉狭窄（TARAS），是青年人群发生恶性高血压、肾功能不全的首要原因。《中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识》指出，TARA治疗应以风湿免疫科为主导，对于中重度严重患者由多学科合作诊疗制定个体化治疗方案。关于TARA的免疫抑制治疗，共识主要涉及以下内容。

常用药物

当TARA处于疾病活动时，需积极抗炎治疗。常用药物包括：

（1）糖皮质激素（GC）：具有快速、有效的抗炎作用，是大动脉炎抗炎治疗中的基本药物。

（2）化学合成的缓解病情抗风湿病药（cDMARDs）与GC联合诱导大动脉炎疾病缓解，有助于控制病情、协助GC减量并减少药物不良反应，常用药物包括环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等。

（3）生物合成的缓解病情抗风湿病药（bDMARDs）主要包括：①托珠单抗（TCZ）；②肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi）；③阿巴西普（ABA）；④乌司奴单抗、利妥昔单抗等均为个案报道。根据病情，治疗分为诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期以及预防复发。

诱导缓解期治疗

适用于疾病活动期患者。鉴于GC单药治疗减量后的持续缓解率低、复发率高，建议GC（泼尼松或等效的其他药物）与免疫抑制剂联合治疗。泼尼松起始剂量0.5～1.0mg/kg，每日1次，口服，维持4～8周；病情缓解后予以逐渐减量，剂量减至5～10mg每日1次，口服时应维持1～2年以上，当病情不能控制或者病情危重时考虑短期大剂量应用，同时预防及监测GC的不良事件。

对于无严重并发症的患者，免疫抑制剂首选cDMARDs，包括甲氨蝶呤（MTX）（7.5～20mg，每周1次，口服）、来氟米特（LEF）（10～20mg，每日1次，口服）、吗替麦考酚酯（MMF）（1.0～1.5g，每日2次，口服）。

对于有严重并发症或者病情显著活动的患者，首选环磷酰胺（CTX）治疗（0.75～1.0ｇ/m2，每4周静脉滴注1次），需警惕继发感染、生殖毒性、胃肠道反应、肝肾毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等

难治性大动脉炎为GC和2种及以上免疫抑制剂治疗效果不佳，建议应用生物合成的缓解病情抗风湿病药（bDMARDs），在排除感染、肿瘤等禁忌后可考虑使用：①托珠单抗（TCZ）：8ms/kg、每4周静脉滴注1次，需警惕感染以及停药后复发，其他不良事件包括血细胞减少、血脂升高等；②TNF-a抑制剂：其中英夫利西单抗（infliximab，IFX）的循证证据最多、缓解率最高，用药前需排查潜在结核、乙型肝炎病毒感染等，并警惕用药期间感染的发生；③利妥昔单抗、阿巴西普等也有临床报道。

维持期治疗

适用于病情缓解的患者。临床缓解定义为无新发或者加重的全身以及局部症状和（或）体征、血压稳定、ESR和CRP降至正常以及影像学上无新发病变或者原有病变无进展。

GC逐渐减量至泼尼松7.5～15mg，每日1次，口服，原服用的cDMARDs逐渐减量至最小有效剂量维持，且保证病情稳定；CTX或生物制剂可以换为其他cDMARDs维持治疗。

慢性进展期治疗

尽管临床无活动依据，但影像学持续进展。目前无循证医学支持的治疗手段，建议加强免疫抑制剂治疗或换用其他的免疫抑制剂治疗。

预防复发

轻度复发，可将GC加量或原有cDMARDs加量；严重复发，建议更换治疗方案，优选bDMARDs（TCZ、英夫利昔单抗等bDMARDs）与MTX联合治疗。有文献报道，联合羟氯喹治疗可以预防大动脉炎复发。

参考来源：

大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科共识中国专家组.中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识.复旦学报(医学版)..46(6):-.

转载请注明：http://www.fovkw.com/wadwh/10608.html