颈内动脉远端大负荷血栓SWIM技术开通病

医院何学文主任在陇上行病例沙龙上分享的：颈内动脉远端大负荷血栓开通策略，也希望对于复杂的AIS急性闭塞病例，我们可以明确判断，进而尽可能做到快速开通。

颈内动脉远端的大脑中和大脑前分叉部闭塞分型为以上三种，SWIM技术是目前普遍采用的一种快速、安全、有效的开通技术。

即使是SWIM技术也难以百分之百开通所有的颈内远端大负荷血栓病变，那么我们还可以选择终极技术：双支架并联和串联开通技术（建议初学者谨慎操作）。下图中的T型病变血栓负荷非常大：

双Solitaire支架分别在大脑中和大脑前动脉中打开，取栓成功并恢复血流。

对于颈内动脉远端的闭塞，在决策前一定要注意避免陷阱。陷阱1:下图的造影似乎是夹层：

微导管至远端造影后明确：貌似夹层其实只是造影剂的充盈不全。

陷阱2:下图中造影可见颈内动脉开口呈“火焰征”；但微导管远端造影明确判断是夹层引起的急性闭塞，最终选用闭环支架进行血运重建，而非取疗操作。

陷阱3：造影可见左颈内动脉起始端闭塞，对侧造影可见前交通开放。

微导管远端造影

Navien导管造影可见颈内动脉眼动脉段疑似狭窄，管壁毛糙。

Solitaire支架打开后，明确判断是狭窄基础上的血栓形成；通过导管给予10ml替罗非班。

支架轻轻拉出，并未见血栓；而后采用球囊扩张血管成形术。这个病例，明确判断是眼动脉段的狭窄继发血栓，则Navien勿需通过狭窄段，避免可能导致的斑块脱落。

病例一：患者男，83岁，因突发右侧肢体无力一小时入院。

入院评估：昏迷，失语，右侧中枢性面瘫；左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分21分。

既往病史：陈发性房颤2年多，1年前脑梗塞、痛风。

入院头颅CT显示：右侧枕叶软化灶，左侧颞叶脑实质密度减低并灰白质分界不清。

术前CT见下图：

左侧颈内动脉远端未显影

侧枝代偿评估：前交通开放，大脑前动脉显影，后循环代偿差

造影明确眼动脉段闭塞，结合房颤病史判断可能是栓塞

微导管造影

第一取栓支架打开造影

第一取栓完成后造影：T分叉开通，栓子逃逸致大脑中动脉。

第二次取栓支架打开

第二次取栓完成后造影：大脑中动脉三分叉；上干仍有小栓子逃逸，由于上干的角度较锐，反复操作牵拉可能引发出血风险；同时患者主要血管已经开通，就此收手。

最终影像如下图：

术后即刻CT显示有造影剂渗出：

术后24小时CT显示造影剂外渗明显吸收

术后一周CT显示脑组织肿胀明显缓解

专家点评：

任军主任：大脑中的栓塞上干开通尤为重要，在保证安全的情况下可以考虑尽可能开通上干。

尹榕主任：本例手术中，两次取栓均有栓子向远端逃逸，在SWIM取栓过程中，Navien到达血栓近端，支架回拉前可以把rebar微导管从Navien导管中撤出，从而使Navien管腔面积增加，增大navien的抽吸力，减少小栓子逃逸的机率。（6FNavien管腔0.英寸，是目前管腔最大的远端通路导管）

陈合成主任：颈内动脉远端的急性闭塞开通通常都较为复杂，有效鉴别闭塞机制对于后续选择合适的技术手段非常重要。

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