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每日课堂肩关节镜术后应用加压冷疗的效
肩关节镜术后应用加压冷疗的效果观察
作者：付佳，高凡
使用单位：医院骨科病
本文节选自《第9届北京国际康复论坛》
肩关节是人类重要的关节之一，随着体育运动开展、交通伤的增多及人口老龄化，肩关节的急性损伤或慢性积累性损伤逐年增加。传统的保守治疗难以解除所有问题，手术治疗对肩关节损伤较大。关节镜手术是国内近年发展起来的微创手术，具有损伤小、操作直观且简单等优点，对关节病的确诊和治疗具有重要作用。除了膝关节外，关节镜也可以用于观察和处理肩关节内包括肩峰下的一些病变，如用于明确诊断、指导手术方法的选择等，避免了盲目切开探查造成的创伤。肩关节镜技术的发展为患者提供了一种更为安全有效的检查和治疗方法，但疼痛、肿胀仍是术后常见问题。我科采用加压冷疗装置用于肩关节镜术后，对减轻患者疼痛和肿胀有良好的效果，现汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我科年9月至年2月行肩关节镜手术并符合研究标准的患者40例，按随机数字表分为加压冷疗组和对照组，每组各20例。左肩16例，右肩24例，患者均在全麻下进行手术。入组标准：①意识清楚，沟通无障碍的患者；②行肩关节镜手术的患者，包括：肩袖损伤、肩峰下撞击症、冻结肩、钙化性冈上肌腱炎；③患者知情同意。排除标准：①合并严重心脑血管疾病，严重贫血、低蛋白血症等影响愈合的因素；②雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病如血栓性动脉炎等；③感觉减退、障碍及不合作者；④对低温过敏，局部循环不良者；⑤全身有其他感染病灶者。
1.2方法
加压冷疗组：术后开始冷疗，每8小时一次，每次30min，连续48小时。选用AIRCAST加压冷疗装置，在手动状态下，它由冰桶、连接管和冰囊组成。使用方法：冰桶内按量加入水和冰，温度为10-15℃，不低于10℃，将冰囊置于患肢局部并妥善固定，冰桶与冰囊通过连接管连接，冰桶高于冰囊38cm，打开排气阀门，冰水进入冰囊，患者自感局部压力合适，断开连接管，开始加压冷疗。
对照组：术后给予常规护理，患肢抬高保持功能位、指导功能锻炼。
1.3观测指标
1.3.1疼痛
肩关节镜术前及术后24、48h，采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale，VAS)，最高10分，分值越高，疼痛程度越高。方法：评分尺上有一条10cm的横线，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间表示疼痛的不同程度。患者根据自身感觉在横线上做出标记，即表示疼痛的程度。
1.3.2患肢肿胀
肩关节镜术前及术后24、48h，患肢保持外展位，测量以外上髁为起点15cm处、20cm处的上臂围周径、腋窝周径，并计算肿胀值。肿胀值(cm)=患侧术后周径-患侧术前周径。为了避免测量上偏倚的影响，采取同时测量三个固定位置点的周径即以外上髁为起点15cm处、20cm处上臂围周径、腋窝周径(用软尺从患者肩峰绕过腋窝测量周径)，并将位置进行标记，以保证每次测量均在同一位置点。
文献中报道下肢肿胀值的计算方法：肿胀值(cm)=患侧值-健侧值。但本研究中患者术前患侧周径与健侧周径，差异有统计学意义(P0.05)，因此为准确计算上肢肿胀程度，肿胀值(cm)=患侧术后周径-患侧术前周径。
1.4统计学方法
数据使用spss13.0进行统计学分析，计量资料采用x±s描述，进行独立样本t检验分析，计数资料进行卡方检验，P0.05差异有统计学意义。
2结果
两组患者年龄、性别、术前疼痛差异无统计学意义(P0.05)(详见表1)，基线资料一致，具有可比性。两组患者术后24h、48h疼痛和肿胀值差异有统计学意义(P0.05)(详见表2-5)。加压冷疗组患者术后疼痛和三个固定位置点的肿胀值均低于对照组。
3讨论
3.1加压冷疗对术后患者的意义
冷疗是通过降低组织温度以达到治疗效果。大部分软组织损伤初期患者以及40%-60%的骨科术后患者均需要使用不同形式的冷疗进行辅助治疗。Knobloch等在跟腱损伤患者联合冷疗与加压治疗，结果发现联合治疗能增加局部微循环的血氧饱和度，优于单独冷疗。Nielsen以及David等研究也证实，加压通过减少局部血流量，减少关节腔内出血，从而减轻疼痛；冷疗则通过促使毛细血管收缩，微血管通透性降低，减轻局部充血疼痛。加压联合冷疗在减少血流量和减轻疼痛起协同作用。国内文献虽然在冷疗联合加压治疗方面没有相关论述，但张智慧等[研究发现使用适当的压力包扎组织，可使生成淋巴液的小淋巴管压闭，阻断淋巴液的生成；使术野淋巴管断端漏出的淋巴液量大为减少，从而控制渗血、渗液，减轻疼痛。冷疗装置结合了冷疗与加压包扎因而使冷疗效果加倍，能够覆盖患肢局部，贴合皮肤、均匀用冷；制冷和加压均可控制，不易产生冻伤或过度加压的不良后果；具有与石膏相同的固定能力，重量轻，加之有内衬气囊，透气性好。术后使用简单、方便、患者依从性高，舒适感强。
3.2加压冷疗对肩关节镜术后患者疼痛和肿胀的效果
关节镜治疗肩部疾患具有安全性好、诊断准确率高、出血少、创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，但疼痛、肿胀仍是术后常见问题。疼痛通过神经系统使肌肉产生保持性抑制反应，可致肌力减退，肌力下降又可直接影响关节的稳定性，故术后早期有效镇痛极为重要。目前，临床术后常规使用最多的镇痛药物是吗啡、海洛因等阿片类药物，通过中枢起效，但由于用量较大，常常伴随呼吸抑制、昏睡、肾功能损害、恶心、呕吐及平滑肌抑制等并发症。肿胀影响手术顺利进行、手术效果，而且还会引起一系列生理反应及患者的恐惧和忧虑。术后关节疼痛、肿胀严重影响患者进行功能锻炼及康复，关节周围局部冷疗是治疗术后疼痛、肿胀的有效方法，已在临床中得到广泛应用。加压冷疗装置具有了冷疗的所有优点，同时将副作用降到最小。①冰囊选用特制面料(医用高分子材料+尼龙)，不会给皮肤带来过敏反应、重量轻、接触面积大、易于固定、感觉舒适；②通过物理压迫达到止血、防止渗出的作用，还能促使渗出物、积血挤散到周围正常组织中，扩大了吸收面积，有利于吸收，减少组织、关节粘连、变性等一系列病理变化；③冰囊温度能浸透到皮下组织8mm；④冰囊释放温度不低于10℃，不会造成无痛性冻伤。研究结果显示，加压冷疗组患者术后疼痛和肿胀值均低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)，加压冷疗能够减轻肩关节镜术后患者疼痛和肿胀，有利于早期功能锻炼，促进肩关节功能恢复。
3.3加压冷疗的护理重点及注意事项
加压冷疗使冷感觉神经纤维传导速度较疼痛感觉神经纤维传导速度快，因此冷感觉强于疼痛感觉时，患者的痛阈提高，从而减轻疼痛。加压冷疗已成为骨科一项专科护理技术，我们掌握加压冷疗装置的使用方法和相关理论知识，严格操作规程以及出现各种问题的应对措施。操作前耐心讲解冷疗的目的、意义及注意事项；评估患者生命体征及病情；观察伤口及周围皮肤有无红、肿、热、痛；检查伤口敷料有无渗血、渗出，如有渗血及时更换敷料后冷疗；测量冰桶内冰水的温度，不低于10℃。冷疗过程中密切观察患肢末梢循环感觉、运动、皮肤颜色、温度、血运；倾听患者有无疼痛、麻木等不适主诉；检查局部皮肤有无发红或有灰白斑点，如出现上述情况，立即停止冷疗并通知医生给予对症处理。操作后应用VAS评分和肿胀值评价冷疗效果。在临床工作中为了达到良好的预期效果，患肢与冰囊之间使用纱布包裹伤口及周围皮肤，不仅充分发挥冷疗效果而且预防交叉感染。冷疗也具有一定风险，可能造成表面或深层组织的冻伤与神经麻痹。冷疗的禁忌证包括肢体麻痹、反应迟钝、外周血管疾病、Buerger病、雷诺(Raynaud)现象、糖尿病、冷血凝反应、冷球蛋白血症、嗜铬细胞瘤以及寒冷变态反应。在本研究中加压冷疗组患者，在冷疗过程中未发生患肢末梢循环感觉、运动、皮肤颜色、温度、血运的改变，未发生冻伤、感染及冷过敏。
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