THERAPY试验中血栓长度对动脉内抽吸

中华国际医学交流基金会年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》

翻译：虞军

校译：许璟

浙江大医院

近年来，多项研究已表明采用CT平扫评估急性脑梗死的血栓情况，对于接受静脉内溶栓治疗或动脉内取栓治疗的患者预后都有积极的作用。但是，血栓长短对于采用何种取栓方式的效果影响更大尚且未见研究探讨。THERAPY试验就是针对这个问题设计的前瞻性、随机对照试验。该研究对比了静脉溶栓桥接动脉抽吸取栓与单纯静脉溶栓的效果。由于连续几项大的血管内介入治疗得到了阳性结果，所以THERAPY试验提前终止。该试验旨在应用薄层CT平扫对血栓长度大于8mm的患者进行筛选，虽然研究样本量不大，但却可以评价根据血栓长短如何选择更加适合的治疗方式。研究假设随着血栓长度的增加，动脉内抽吸取栓的益处较单纯静脉溶栓更大。因为动脉内取栓的五大研究均取得了阳性结果，所以THERAPY试验在年10月29日提前终止。研究共纳入例患者，通过分析得出更长的血栓与更差的预后相关。血栓每增加5mm，患者的90dmRS评分上升33%。虽然随着血栓长度的增加患者预后变差，但是研究还是可以发现，动脉内抽吸取栓相比较单纯静脉内溶栓有更多的益处。

为什么更长的血栓会造成更差的预后呢？一般认为原因与更多侧枝循环堵塞和更长的血栓更难再通相关。虽然在本实验中并未发现血栓的长短与动脉内抽吸取栓再通率之间的差异，但是两种方式在再通的时间上有显著性差异。研究同时显示，更长的血栓与更差的预后相关，提示动脉内取栓治疗将使患者获益更多。这个发现提示血栓长度的增加是预后不良的标志，同时也是提示应当给予积极干预的指征。

这个试验设计针对人群为单纯静脉溶栓无法再通，尤其是血栓长度大于8mm的患者。虽然近来有研究显示也有一部分这样的患者通过单纯静脉溶栓也能再通。在本研究的单纯静脉溶栓组中发现M1段闭塞的患者，血栓长度在10~20mm的患者有37.5%的再通率，但是血栓长度大于20mm者无一获得再通。本试验发现单纯静脉溶栓组中血栓长于25mm的5例患者术后90dmRS值大于2，动脉取栓组中血栓长于35mm的3例患者术后90dmRS值大于2，这些结果进一步证实动脉内治疗对长血栓的有效性。

颈内动脉的血栓往往比中动脉中的血栓长，同时由于更长的血栓导致豆纹动脉和岛叶穿支血管的闭塞，使得血管代偿更差，导致患者的初始评分更差，所以颈内动脉血栓的患者往往预后更差。

今后需要更多的研究探讨何种动脉内的取栓方式最佳，同时研究血栓的密度以及血栓强化前后的变化，以及这些因素对治疗效果和患者预后的影响。在目前的情况下，仅依靠血栓的长度并不能作为患者进行何种治疗方式的标志，即使短于8mm的血栓目前也认为动脉内治疗更有优势。

对于急性前循环大血管卒中的患者而言，更长的血栓预示更差的预后，血栓越长采取动脉内取栓治疗相比较单纯静脉内溶栓的优势更明显。

专家点评：（许璟：浙江大医院）由德克萨斯州卒中中心的AlbertJ.Yoo教授组织的THERAPY试验是一项国际化多中心的前瞻性随机临床试验。该试验主要纳入前循环急性大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，患者随机入组接受单纯静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpA）溶栓（IVr-tPA）和静脉溶栓桥接动脉导管吸栓治疗（IAT）两组，分析比较了血栓长度对两组患者预后的影响。本文最终得出的结论是：对于前循环急性大血管闭塞性脑卒中患者，无论采用单纯IVr-tPA或IAT治疗，血栓长度的增加均导致了更差的临床预后。而随着血栓长度的增加，IAT相较于IVr-tPA的优势也越明显。

本文的结论容易理解：在急性大血管闭塞的病例中，大动脉上血栓长度的增加，意味着侧枝代偿相对减少，对缺血的耐受性更差。此外，大动脉闭塞性缺血性脑卒中患者，单一采用IVr-tPA已被证实开通率很低（不足20%）。这些证据都可以支持本文的结论。事实上，在长段血栓的环境中，随着血栓负荷量的增加，r-tPA作用于血栓的强度势必减弱，单一IVr-tPA开通血管的可能性降低。而相较于药物化学性开通而言，机械性开通能瞬时减少大动脉的血栓负荷，因此IAT的优越性自然随着血栓长度的增加而更为显著。上述结论也已经被MRCLEAN、ESCAPE等几项知名的临床试验所证实。

文中所述及的血管内机械性开通的方式仅限于导管抽吸，这一方式在最近几年的临床试验中已经被证实，无论在开通率还是患者预后方面均不如抽吸结合支架取栓技术（Switching和Solumbra技术）。因此，结合本文得出的结论，我们认为随着血栓长度的增加，导管抽吸结合支架取栓技术能更好地开通血管，患者临床预后更佳。此外，对血栓长度的判断是大血管闭塞性脑卒中血管内开通前一个非常有用的信息，但仍是目前临床上一大难点。本文采用了非增强的高分辨率薄层CT平扫对患者的血栓长度进行判断，在例患者中，例测得血栓长度。但临床实践表明，并非所有大血管闭塞性脑卒中患者在CT平扫上均出现典型的高密度征。而且，不同读片者对于血栓长度的判断可能存在较大的误差。单一依靠非强化薄层CT平扫去判断血栓长度，这项技术可否推广应用，值得读者仔细斟酌。动态CT血管造影术（CTA）结合薄层CT来判定血栓长度也许更为可靠。最后，目前的证据已经表明，对于急性大血管闭塞性脑卒中患者而言，静脉溶栓桥接支架取栓（结合抽吸技术）是一线治疗方案，该方案尤其适合长血栓患者，故血栓长度虽然有助于预测患者的预后，但在治疗方式的选择上已经不存在异议，这也符合本试验得出的结论。

点评专家简介：许璟，主任医师，硕士研究生导师，神经介入病区副主任。从事脑血管疾病诊治工作25年，擅长脑动脉瘤介入治疗，脑血管畸形介入治疗，硬脑膜动静脉瘘的介入治疗。急性缺血性疾病的取栓治疗，颅内外血管狭窄的支架治疗。曾在美国华盛顿大学神经外科和美国加州大学洛杉矶分校神经介入中心进修学习。担任中华医学会神经外科分会神经介入组委员，卫计委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会常委，中国医师协会神经介入专业委员会委员，华东地区神经介入协作组副组长，中国生物工程学会介入工程分会神经介入学组委员，还担任浙江省医学会神经外科脑血管病专业组副组长兼秘书，浙江省神经介入沙龙召集人。以第一作者或者通讯作者发表SCI论文10余篇，主持多项国家自然科学基金面上项目和省部级基金课题，作为主要成员获得浙江省科技进步一等奖。

文章来源：AlbertJ.Yoo,etal.ImpactofThrombusLengthonOut

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