董海龙移植现状与思考麻醉医师的角色

　　器官移植走到今天，对我们麻醉医师而言，有许多新任务和挑战需要去适应，在角色转换上也有许多观点需要去反思。就世界范围而言，手术量增长快速，由年的数据显示（统计截止至年），全球手术总量每年约2.34亿例，由我国年手术量的统计显示，已达到万例。同时，手术增长的趋势也在增加，这与国家收入水平的提高有着密切关系，高收入的国家，手术的增长就更为明显。由全世界平均水平看，全中国保守估计每年应有万人接受手术。

一、手术现状

　　最近几年，外科手术出现了显著的变化，外科手术向着微创方向在发展。在引进了机器人手术系统以后，过去依赖于外科医师手术操作稳定性的技术已经不复存在，在有了这项辅助系统以后，外科医师不再需要很精细地进行手术操作。麻醉也做了相应的改变，麻醉的监测技术使得麻醉安全得到了明显的提高。不论患者的类型，如婴幼儿等，还是复杂的疾病，如复杂的颜面部肿瘤或者巨大的神经纤维瘤等，对麻醉医师而言都可以很顺利安全地进行麻醉实施和管理，并保证手术的进行。

　　然而，围手术期相关死亡率还是比较高的。《柳叶刀》杂志的数据显示，围手术期并发症发生率为3％～16％，围手术期死亡率为0.4％～0.8％；以年数据估计，全球每年万人发生围手术期并发症，1百万人出现围手术期死亡，因此可以推测中国有万人出现围手术期并发症，25万人围手术期死亡。

　　麻醉在进行了较长时间的研究和探索后，死亡率已从7/10,降低为1/10,的水平，麻醉相关死亡率与患者ASA分级，国家的医疗投入及经济的发展有关。年底发表于《柳叶刀》的一项全欧美围手术期7天死亡率大样本研究结果显示，不论是择期、限期还是急诊手术，平均院内死亡率都很高（约3％～4％）。这些死亡率与患者的年龄、ASA（Ⅳ-Ⅴ）分级及手术类型都有关，这给我们的信息是，在欧洲这样发达的地区死亡率还是较高的。如此，便给我们以提示，我们不能确切地说患者在围手术期就一定很安全。仔细考虑，可以分析其高死亡率的原因及变化主要是老年患者比例增加；危重患者数量增加；手术禁区不断突破。关于老年患者特点，主要是以高血压、冠心病、COPD、贫血、肾脏疾病、肝脏疾病、糖尿病、关节炎、痴呆为主。年龄与血管手术死亡率研究显示，随着患者年龄的增加，死亡率也在增加。

董海龙第四医院（医院）麻醉科主任

二、麻醉医师角色的转换

　　在未来“麻醉质量”的挑战中，就麻醉而言，这意味着我们的重点要由仅 　　关于实现角色的变化，我们认为有三个方面：第一， 　　比如一个多发性大动脉炎病例，患者为36岁女性，诊断为多发性大动脉炎，手术拟行髂内动脉－颈内动脉人工血管搭桥术。该患者主要问题就是术后功能的恢复问题，由于我们一直做这方面的临床研究，我们知道，有些手术类型可能造成心脏或者脑的缺血损害，而这种缺血损害虽然能使患者存活下来，但是患者的功能会受到影响，该病例即是典型。该患者的特点在于大动脉炎聚集的较多，出现了四肢供应脑部血管的三肢发生阻塞，只有一肢有勉强的血流通过，因此患者不能抬头和起床。

　　面对这样的手术我们考虑的不是患者术后能否存活的问题，而是考虑不能因为手术和麻醉的原因导致患者功能的改变，围手术期器官保护是临床难题。

　　在麻醉中间我们需要进行更完善的监测，比如上下肢分别测压，使血流动力学维持在相对较高的水平。其次还要采取特别的方式进行围手术期和术后的管理。首先，建立上肢及下肢有创压力监测（BIS，CO2，体温）；其次，维持血流动力学平衡，保持下肢血压较高状态（灌注）；另外需要 　　由美国截止到年的数据来看，每年有23,大器官的移植，但是美国随着器官移植数量增长，器官移植缺口很大，UNOS报道，美国每年有人加入移植等待名单，但仅有1/4患者能够接受移植。我国每年等待移植的患者有万人，仅能实施1.1万例，有资料还显示，我国每年有30万人因为缺乏供肝死亡。

　　我院也开展器官移植项目，自年～年共完成心、肝、肾、小肠移植例。目前得到供体的情况并不理想，医院应该也都有类似的情况。在这种情况下，作为麻醉医师我们就有需要进行角色的转化和思考。第一，我们要提供麻醉质量，保障手术成功，移植的数量本来就比较少，供体很紧缺，若保障不了安全，损失将是巨大的。以肝移植为例，对于能否进行肝移植也是我们早期需要评估和把关的，以免患者情况不好使得供体资源浪费。对我们而言，需要进行严密的术前准备和操作。对于移植的患者，需要在术中进行严密的血流动力学监测，在插管过程中也要保证精细，以免引起损伤和出血，包括在进行深静脉置管时也要进行有效的穿刺，避免反复穿刺引起凝血的变化。还以肝移植为例，移植分为三期，对麻醉而言，最困难的就是无肝期和新肝期，无肝期凝血功能的失衡，纤溶启动，缺乏肝脏合成的凝血物质。新肝期再灌注引发的问题，比如再灌注综合征，严重时引起再灌注高钾血症引发心律失常。

　　比如一个典型病例，患者为49岁女性，体重37Kg，术前诊断为胆汁淤积性肝硬化（失代偿期），脾大，胆总结石，肝内胆管结石。拟行全麻下全肝移植。这种情况的患者一般术前凝血都存在异常，如凝血全套：纤维蛋白原降解产物10.20μg/mL；凝血酶原时间18.30s；活化部分凝血活酶50.80s；凝血酶时间21.70s；D－二聚体4.51mg/LFEU；PT国际标准化比值1.56。这种情况下做手术的最大问题是凝血物质没有活性加之手术操作的创伤，造成创面的出血。还有一个我们比较担心的问题是，心肝移植后，恢复血供，则会出现再灌注综合征。当时手术中血液的出量和入量都比较大，包括术中自体血回输技术的应用，共有32,mL的血液入量。最后该患者的情况尚可，但不是所有的病例都这么幸运。

　　又如一个22岁女性患者，诊断为肝硬化代偿期，脾大，乙型病毒性肝炎，肾结石，手术全麻下实施原位肝移植。术前检查其他器官都比较好，但在术中发生了严重的心律失常，这种情况往往是由于植入新肝后电解质紊乱导致，但是处理和抢救的比较及时，最终情况还可以。

　　在移植的过程中，我们需要预知可能出现的风险，要求所有物品的准备都必须齐备。肝移植过程中体温的保护也相当重要，若体温保护不了，则无法控制凝血功能。我院现在的保温方式也比较多，但最重要的是液体加温，因为要快速的输血输液，所以温液体对患者温度的保护是很重要的。

　　第二，在活体器官移植，活体器官的优势很明显，主要体现在对供体的全面了解以及准备；移植手术安排较为从容，准备较为充分；对受体的全面检查及准备；可以大大缩短器官热缺血时间；减少医疗费用，提高成功率；可以确保器官移植能够实施；减少受体临床恶化现象的发生；缩短等待器官移植的时间。我院开展活体移植较早，但目前全国范围内做的还是比较少。

　　近些年，我们做活体小肠移植也比较多。曾经遇到一例血型不合活体小肠移植病例。患者为17岁女性，体重40.5Kg，身高cm，BMI：17.76。因“全小肠部分肠切除后”入院，诊断为短肠综合征，拟在全麻下行小肠移植术。每日消化液损失1mL以上，依靠全胃肠外营养维持，等待移植时间14个月，肺部感染（吸入性肺炎）。术前检查，生化：白蛋白34.4g/L，Ca2.0mmol/L；血常规：WBC：4.31×/L；L：0.55×/L，N：0.×/L，Hb：g/L，Hct：32％，Plt：64×/L。胸部平片示两上肺数个空洞形成。胸部CT示双肺数个空洞较前变化不大，散在斑片样结节影同前变化不大，右侧胸膜局限性增厚粘连同前；心电图正常，心脏彩超EF：66％，SV：33mL。

　　术前评估与分析结果示肺部空洞稳定，感染基本控制；无肝功能损害及肠外营养相关的导管并发症；受体其他脏器功能良好，检查指示基本正常；供体状况良好（供体为受体父亲）。我们认为此时虽有一定风险，但属于最佳时机。通过评估选择全麻（便于长时间手术操作，易维护良好的循环功能，吸入高浓度氧并有助于供肠的氧供应）防范误吸。术前使用H2受体阻滞剂（法莫替丁）及止吐药（盐酸托烷司琼），考虑患者有频发误吸病史，采用清醒插管。其次，我们还采用了完善监测，包括心电图、脉搏氧、呼气末二氧化碳、有创血压、中心静脉压、体温等监测。另外由于移植术后大量应用免疫抑制药，容易发生细菌、真菌、病毒感染和肠道细菌易位，因此需要预防感染。再次需要通过主动保温方式进行术中体温的维持。

　　术中麻醉管理需要注意的要点是：手术开放移植肠血运，是术中血流动力学最不稳定的时期；因移植小肠血管迅速充盈和渗血而有大量类固醇药和手术创伤可引起醛固酮分泌增高，钾离子向细胞内转移，应注意低钾血症倾向。最终，该病例手术情况也比较良好。

　　关于活体移植的麻醉思考，我认为有几点比较重要：供体的术前评估及术中安全更为重要；要考虑供体器官切除后功能负荷变化；受供体间做好衔接，避免热缺血时间延长；要给予完善的围手术期镇痛；麻醉风险要充分告知；与尸体器官移植方案不同（肝移植）。

　　DCD是指心脏停止跳动后的器官捐献，DCD器官移植是我国提出来的，国外一般是脑死亡器官移植。中国肝胆外科专家黄洁夫教授说过，我国已经完成例公民心脏死亡后的器官移植。但是DCD器官移植存在着新的问题，比如供体选择较为困难，无明确标准与共识；供体器官功能状态如何保持，抢救药物与器官功能之间矛盾；供体是否需要麻醉；受体麻醉及围手术期管理更加困难；移植实施的时间随意性加大。

　　国外一篇发表于JAMA上的文章，研究者在年9月至年5月，观察了一百多例潜在的脑死亡肺移植供体。其干预对象采用了两种不同的肺通气策略；对照组：VT10～12mL/Kg，PEE3～5cmH2O；保护组：VT6～8mL/Kg，PEEP8～10cmH2O；研究结果比较明确，两种策略最终使得肺移植成功率升高。

　　第三是开展科学研究，寻找新思路，拓宽供体来源，比如异种移植。用动物器官桥接或替代人类器官进行肺移植治疗，是解决供体短缺的重要途径。在动物异种器官移植情况的数据中可以看到，肝移植存活时间最短，最长仅为9天。

　　我们所做的手术实验方案采用异种异位脾窝辅助性肝脏移植。供体是GTKO猪，敲除了β－半乳糖苷酶，切取适当体积的猪肝作为供肝，受体是藏酋猴，切除猴脾脏，解剖相关血管，将供肝植入受体脾窝，重建出入肝血流。实验前进行了十二个相关学科讨论制定方案，完善受体术前各项常规检查，麻醉状态下进行术前血管成像。术中超声显示移植肝血流良好，新肝移植后立即有胆汁分泌，并且可以持续分泌胆汁，受体猴恢复自主肌力活动。以麻醉医师为主，与肝胆外科医师共同管理和严密监测受体猴体征，最终受体猴成功存活14天，且比较重要的是受体猴未出现凝血功能抑制。此次实验手术的成功，标志着我国在转基因猪－非人灵长类动物的异种肝脏移植研究领域，取得了具突破意义的大器官移植新经验，达到国际领先水平的实验手术，使异种器官移植走向临床应用，迈出了极为重要的一步。目前，我们还在进行各种各样的尝试，比如妇产科进行羊子宫的移植。

四、结语

　　解决器官移植供体短缺是我们应该思考的问题，而不是仅仅配合好一个手术的成功实施。我们也要将自己的想法最终在临床中实现，这就是麻醉医师在器官移植角度角色的转换与思考。(门诊杂志)

（本文由董海龙教授在中华医学会第21次全国麻醉学术年会演讲录音编辑而成）

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