李震nbsp头臂型大动脉炎的诊治

10月30日，医院血管外科李震教授在“山东省医学会血管外科学分会成立大会暨第八届山东省医学会血管外科学术会议，山东血管大会”上发表“头臂型大动脉炎的诊治”演讲。

医院血管外科李震教授

大动脉炎（TA）是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。

TA活动期的评判

多采用NIH的标准：具备2项以上可初步判断为活动期，尚无公认指标。临床视为缓解的病人的手术标本显示，40%仍存在疾病活动证据。

（1）发病时可有全身症状，如发热、肌痛、血管痛等。

（2）血沉及C反应蛋白升高，发病期仍有28%不增高，属于非特异性指标。

（3）受累血管有缺血与炎症表现，如患肢活动疲乏，动脉搏动减弱或消失，血管杂音，上下肢血压不对称。

（4）影像可见典型的血管损害，活动期可见明显的管壁增厚，双功超声有助于诊断。

研究表明，在活动期行搭桥手术，5年通畅率由88%降至53%，而且更易复发及出现新的疾病进展。

药物治疗

（1）12%-20%患者有自限倾向，如发现时已稳定且无并发症者可随访观察，如有感染或疑有结核者应予对症治疗。

（2）糖皮质激素（主要药物）

初始剂量为泼尼松30mg/d，连续4-6周后逐渐减量，每2周减总量的10%或5mg，至5-10mg/日时，维持6-12个月，目前仍以血沉及C反应蛋白为主要观察指标。

（3）使用皮质激素复发和激素抵抗者需加用环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等免疫抑制药物。

（4）抗血小板药物。

（5）药物保守治疗能缓解症状，影像学显示病变时可考虑手术治疗。

血管腔内治疗

介入治疗具有创伤小和可重复性等特点，但术后再狭窄率较高，与TA病变的血管纤维化及病变段较长及柔韧性降低有关，增大球囊压力可能会加重内膜增生；支架为血管内异物，会加重炎症反应，而且部分患者解剖不适合介入治疗。病变段≤3cm时，药物涂层球囊及支架预防再狭窄可能会有效，但尚需长期随访。克利夫兰回顾性分析20例行PTA的患者，78%出现再次狭窄，多在术后3-13个月发生，13例需再次介入治疗，6例最终行锁骨下动脉搭桥术。

外科手术

手术病人和手术方式的选择应个性化。TA患者不适合行颈动脉内膜剥脱术，其症状由血栓而非栓子引起。文献报道TA开放手术再狭窄率24%-36%，血栓形成发生率4%。例观察40年的研究中，共有个吻合口病变，其中动脉瘤12%。日本一项纳入例患者并随访40年的研究，10年手术通畅率，颈动脉88%，锁骨下动脉64%，术后20年存活率74%。

最后，李震教授做出如下总结：

（1）目前外科仍是头臂型TA治疗的金标准，特别是对于腔内治疗失败者。

（2）急性早期诊断与治疗非常重要，手术要尽量避免在此期间进行。

（3）手术前后有效的内科治疗可明显提高手术远期疗效。

（4）手术应避免在病变区进行，不合适的腔内治疗会增加后续外科手术的难度。

（5）影响显示闭塞的颈内动脉常有相对正常管腔做流出道，相对正常的锁骨下动脉可作为流入道。

（6）分期行颈动脉血流重建可有效避免高灌注损伤。

《血管与腔内血管外科杂志》

.10.30

《血管与腔内血管外科杂志》

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