大脑中动脉M2段闭塞的急性缺血性卒中的血

中华国际医学交流基金会年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》

翻译：张鑫

校译：杨志刚

同济大学医学院医院神经外科

对于前循环大血管闭塞所致的缺血性脑卒中，ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、MRCLEAN、EXTEND-IA等5项最新的随机对照临床研究已经证实血管内治疗优于单纯药物干预，然而对于远端大血管（如大脑中动脉M2段）闭塞患者的是否能从血管内治疗中获益，尚缺乏随机临床研究证据。

本研究通过多中心回顾性队列研究的方法，评估对于单纯大脑中动脉M2段闭塞的急性缺血性卒中的患者进行血管内治疗的安全性和有效性。

研究共有10所美国卒中中心加入。纳入单纯大脑中动脉M2段闭塞的发病8h内的急性缺血性脑卒中患者。M2段定义为在冠状位CT、MRI或脑血管造影前后位图像上位于外侧裂内缘的大脑中动脉垂直段。根据入院后接受的治疗，患者被分为血管内治疗（EVT）组和最佳药物干预组。血管内治疗组的患者接受支架取栓装置或抽吸技术进行机械取栓，部分病例予以动脉内接触溶栓；最佳药物干预组的患者在发病4.5h内予以静脉注射重组人组织纤溶酶原激活蛋白(tPA)。以90d改良Rankin量表评分所示的临床功能预后作为主要疗效终点，次要终点为发生症状性颅内出血的患者比例。EVT组的次级终点还包括非症状性颅内出血和以改良缺血性卒中治疗评分（mTICI）评价的再通率。对两组结果进行Logistic回归分析，评估血管内治疗的安全性和有效性。EVT组还按照发病到再通的时间进行了分层分析。

从-01-01至-04-30，研究共入组例患者，其中男性例（49%），女性例（51%），平均年龄68±14.3岁。EVT组例，最佳药物干预组例，表1显示入组患者的基线情况。药物干预组患者平均年龄高于EVT组，且接受静脉tPA溶栓的比例更高，从发病至到达急诊室的时间窗更短，其余各变量在两组间无统计学差异。EVT组支架取栓（无论是否使用球囊导引导管及是否合并使用抽吸技术）共计例，占88.9%，单纯使用抽吸技术32例，占11.1%。结果显示，EVT组获得更好的临床恢复结果（62.8%vs.35.4%）以及更高的获益率（OR3.1）。在校正年龄、NIHSS评分、ASPECT评分、静脉tPA治疗、发病至入院时间及各中心间差异后，这一结论仍成立（OR3.2）。EVT组显示有更高的症状性颅内出血的比例（5.6%vs.2.1%）与较低的无症状性颅内出血比例（5.2%vs.7.3%），但结果无统计学差异。低龄、低NIHSS评分、高ASPECT评分、短发病至再灌注时间以及有效再灌注（mTICI分级≥2b）在血管内治疗组内与良好的预后具有独立相关性（表2）。研究发现发病到再通的时间与良好的预后呈线性相关，而症状性颅内出血率和死亡率与既往RCT研究相似。

综上，本研究数据表明，相对于最佳药物治疗，EVT对于远端大血管闭塞（MCAM2段）患者安全、有效。

▲专家点评（杨志刚：医院神经外科）

5大临床随机对照试验证实了血管内治疗（EVT）在大血管闭塞性急性前循环缺血性卒中患者中优于单纯药物溶栓。但汇总以上研究的例患者，其中仅94例是M2段闭塞、51例接收EVT治疗，结果也未显示出EVT在这些病例中较药物治疗更具优势（OR1.28）。因此EVT对于M2段血管闭塞患者的安全性和有效性还缺乏证据支持。与颈内动脉末段和M1段相比，M2段血管管腔更小。有研究报道，对于更小的血管而言，药物溶栓再通率可能性会更高。而很多手术者也认为在管腔较小的血管内进行EVT治疗会有更大的技术难度，损伤血管和导致出血的风险也更高。但在临床工作中，大脑中动脉M2段的闭塞使用静脉tPA的再通率是明显低于EVT的，M2段闭塞也可能会导致较大面积的梗死，对于那些有较明显的神经功能缺损的M2段闭塞患者，血管再通显得越发重要。

本研究针对单纯M2段大脑中动脉闭塞这一特定的“远端”血管闭塞的人群，开展了多中心的汇总对照研究，通过科学的方法，用例患者的数据来回答这个问题。EVT治疗者90d后独立生活的比例明显高于药物治疗组（62.8%vs.35.4%），而并发症率并未增加。初步证实了EVT在M2段急性闭塞性脑梗死中的安全性和有效性。当然，由于临床研究的复杂性，除回顾性分析固有的局限外，本研究还有其他一些局限，比如药物干预组的患者有更高的溶栓比例；不同中心间取栓流程与取栓器械存在差异；由于没有统一的阅片中心，对于M2段的影像界定也可能存在误判；由于没有完全随机化，在对于EVT患者的选择上，各个中心可能均存在利用纳入标准之外的其他检查评估手段进行选择的问题，比如采用多模影像的灌注评估选择更可能获益的患者接受EVT治疗。当然，这些情况既是研究的不足，但却是真实世界的反映。

对于M2段闭塞的急性缺血性脑卒中的患者，血管内治疗效果优于药物治疗。这一结论有待前瞻性随机对照研究进一步证实。另外，对于较小直径血管的EVT治疗，在适应证的把握、器具选择和操作技术层面上均有不同于大血管EVT的经验，这些都值得国内卒中界的同行







































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