百家百言middot第期同是大

第期

杨海华

副主任医师博士

首都医院博士毕业，供职于医院神经内科，具有10余临床经验。任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员。发表中文核心期刊论文17篇，SCI2篇，长期从事脑血管病介入治疗。

急性缺血性脑血管病血管内介入治疗成为目前脑动脉急性闭塞的最有效治疗方法，但在一些轻型卒中伴有大动脉闭塞的患者中仍然存在一定争议，通与不通，需要在临床实际工作中仔细考量，全面权衡，慎重选择，做到个体化治疗，最终都使患者获益，现汇报2例急性大动脉闭塞病例。

病例详情

案例1

主诉：患者，女性，81岁，主因“右侧肢体无力、言语不清1小时”入院。既往：心房纤颤、高血压病史。

现病史：患者入院前1小时安静状态下出现右侧肢体无力，右上肢不能抬举、持物，右下肢不能站立行走，伴有言语不清，反应慢，表达困难，上述症状呈持续性，无头晕、头痛、呕吐及意识障碍，送入我院后急查头CT示双侧腔隙性脑梗死，右侧枕叶软化灶。

查体：血压/78mmHg，嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反向存在，双眼向左侧凝视，心率次/分，律不齐，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧病理征阳性，NIHSS评分：12分。诊断：脑梗死（左侧颈内动脉，心源性栓塞可能）治疗策略：患者为高龄女性，有房颤病史，突发右侧肢体无力、言语不清，头颅CT提示多发脑梗及软化灶（陈旧性），发病在4.5小时以内，有溶栓治疗指征，但考虑患者高龄、头CT病灶多，溶栓风险大，大动脉闭塞可能性大，建议行脑血管造影检查，必要时介入取栓治疗。

脑血管造影结果：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧颈内动脉系统代偿供血，远端未见有明显血栓影，考虑左侧大脑半球低灌伴栓子清除率下降，引起神经功能障碍。目前患者仍然有神经功能缺损症状，有介入治疗指征，予以血管再通治疗。

治疗过程：沿导引导管送入微导丝，将中间导管、微导丝、微导管送达颈内动脉末端，微导管在微导丝的引导下送到左侧大脑中动脉M2段，撤出微导丝，造影提示远端血流通畅，沿微导管送入SolitaireAB（6mm×30mm）支架，将支架释放至左侧颈内动脉闭塞段，5分钟过后回收Solitaire支架，同时回吸中间导管、导引导管，中间导管抽出大量血栓，造影显示左侧颈内动脉血流通畅，TICI3级，成功开通，患者临床症状明显好转。术后1周复查头CT未见明显新发病灶。

预后：术后第3天，患者右侧肢体无力等症状明显好转，NIHSS评分1分。患者因为有房颤，CHA2DS2-VASc4分，有抗凝指征，予以达比加群抗凝治疗，做好脑血管病二级预防。

案例2

主诉：患者，男性，59岁，主因“左眼视物不清2小时余”入院。既往史：高血压、前列腺增生、肺气肿病史。现病史：患者入院前2小时情绪激动后出现左眼视物不清，且症状逐渐加重至完全失明，症状呈持续性，不伴有肢体无力、言语不清、头晕、失语等症状，头颅CT提示颅内未见出血病灶，眼科就诊，提示左眼视网膜中央动脉闭塞可能。查体：血压/80mmHg，神清，言语流利，左眼失明，无光感，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，口角无偏斜，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音清，腹软，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性，感觉及共济运动无异常。诊断：失明左眼视网膜中央动脉闭塞治疗策略：患者突发左眼视力下降，症状逐渐加重至完全失明，眼科查眼底，考虑左眼视网膜中央动脉闭塞，定位在左侧颈内动脉系统，发病在4.5小时以内，有溶栓治疗指征，予以阿替普酶静脉溶栓治疗，同时考虑不除外有大动脉闭塞可能，建议行急诊脑血管造影，了解颈动脉病变情况，必要时介入治疗，以预防症状进一步加重。脑血管造影结果：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前动脉通过前交通动脉向左侧颈内动脉系统代偿供血，远端未见有明显血栓影，考虑左侧颈内动脉末端重度狭窄基础上急性闭塞可能，引起左眼视网膜中央动脉急性闭塞，但予以静脉溶栓后，患者症状逐渐缓解，且患者左侧颈外动脉向左侧眼动脉可见有代偿供血，患者无远端大动脉栓塞的症状，也无低灌注表现，介入开通风险高，因此暂不行急诊颈动脉开通术。造影术后1周复查头MRI检查未见新发脑梗死预后：造影术后，患者左眼视力逐渐缓解，3天后左眼视力较平常无明显差异，行头MRI检查未见有左侧大脑半球新发脑梗死，继续予以抗栓、他汀强化降脂等综合治疗。治疗体会

1、对于大动脉闭塞的急性缺血性脑血管重症患者，血管内再通治疗是最有效的治疗方式。第一例患者急性起病，造影示左侧颈内动脉末端闭塞，虽然前交通动脉开放，向左侧颈内动脉代偿供血，从造影上看，远端血管并无明显栓塞影，但患者临床症状仍然未缓解，考虑有低灌注表现，从影像及发病情况来看，考虑为心源性栓塞可能性大，因此第一例患者采取急诊脑血管血管内介入治疗，术后患者临床症状明显好转。

2、对轻型卒中伴大动脉闭塞的急性缺血性脑血管患者，目前血管内再通治疗的临床疗效尚无定论，需要根据患者的临床症状、闭塞部位、发病机制、手术风险等综合考虑。第二例患者，虽为左侧颈内动脉闭塞，但只是影响到了左侧眼动脉，远端大动脉并无栓塞、低灌注等临床表现，因此考虑为慢性狭窄基础上的急性闭塞，但前交通动脉开放，代偿良好，左颈外动脉向左侧眼动脉代偿，而且开通风险高，得不偿失，所以选择药物保守治疗，也取得良好的效果，对于此患者来说不失为最佳治疗方案。

3、二例患者虽然同为左侧颈内动脉闭塞，但不同的是：1）一个是急性栓塞，一个是慢性狭窄基础上的急性闭塞；2）一个是重症脑血管病患者，而另一个是轻型脑血管病患者；3）一个代偿欠佳，一个代偿良好；4）一个急诊开通风险较小，一个急诊开通风险高；5）一个开通后获益多，雪中送炭，一个开通后，获益不明，有可能火上浇油，基于以上5点，因此采取一个开通，一个保守，同病不同治，但同样获得良好预后。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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