径技例量左侧颈内动脉多发狭窄血管内治

本期主编

王子亮李天晓夏金超

颈动脉狭窄专科

医院

河南省介入治疗中心

医院

缺血性卒中是多种病因和发病机制所致的临床综合征，颈内动脉粥样硬化是缺血性卒中最常见的病因之一。面对颈内动脉粥样硬化性狭窄高风险人群，强化药物治疗无效，采取手术治疗是无奈的选择。如何预防术中颅内栓塞？如何避免血管夹层破裂发生？如何保护分支动脉？脑高灌注损伤如何预防？很多问题都需要深入研究，提供一个实战病例，仅供参考。

男，73岁

头晕伴恶心呕吐1月余；

既往史:高血压病史12年余,规律服药,控制效果；

个人史及家族史:无脑血管病家族史

查体:神志清，精神可，一般状态良好，无神经系统阳性体征；

院外MRI提示：陈旧脑梗死。

颅脑MRI提示：无新发急性梗塞。

患者右侧额部有金属物植入，行3.0TMRIPWI及SWI有风险，未进行这两项检查评估。

颈动脉彩超提示：左侧颈内动脉内壁起始部见一范围16x2.5mm软斑。

头颈CTA提示：左侧颈内动脉颈段和虹吸段多发狭窄（虹吸段明显钙化）。

问题一：行颅内动脉支架需全麻，全麻后血压下降，是否会进一步发生低灌注脑缺血事件？左颈内动脉起始段支架术后，指引导管能否顺利通过？狭窄部位斑块临近眼动脉，球囊扩张时是否累及眼动脉而出现相关症状？

解决：全麻下，适度升压至－/80mmHg左右，维持颅内灌注压。血管的确有痉挛，但前向血流通畅，连接肝素盐水持续滴注，预防局部血栓形成。

全麻，8F指引导管置于左侧颈总动脉末端，路途及透视下，Filterwire保护伞通过狭窄部位，置于左侧颈内动脉岩骨段，再先释放9mm×40mmWallstent支架，后行支架内SV5mm×20mm球囊扩张，最大程度降低不稳定斑块脱落发生机会。颈段远心端及岩骨垂直段痉挛明显，同侧眼动脉未见显影而其颅内段显影可，说明了颈外动脉吻合支代偿向眼动脉及其分支供血（手术闭塞同侧眼动脉出现失明风险低）。

沿8F指引导管上行6FNavien中间导管，将中间导管置于左侧颈内动脉岩骨段，再将2.75×9mmGateway球囊在cm0.inch微导丝配合下轻巧地到位虹吸段狭窄病变，微导丝置于左侧大脑中动脉。

用2.75×9mmGateway球囊缓慢预病变，5-10秒递增1个大气压，先近端病变，后远端病变。

3.5mm×8mmApollo支架到位，这里有个小技巧（即体外将支架稍塑个小弧度，以便顺畅通过虹吸弯）。

支架内球囊缓慢先后撤球囊至完全在支架内以7atm扩张以纠正前壁贴壁不良，后将球囊送至狭窄稍远心端以5atm扩张以纠正后壁贴壁不良。然而，轻柔渐进预扩，最大程度避免出现夹层。

对于右侧锁骨下动脉狭窄，患者未发送右侧上肢无力、麻木、肢体发凉等上肢缺血症状，无头晕、眩晕等椎基底动脉缺血症状，双侧血压对称，DSA证椎动脉无窃血逆流，暂选择保守观察。

术后麻醉复苏顺利，控制血压－/70mmHg，继续双抗+强化他汀，依达拉奉，无脑高灌注损伤表现。

①要求术者经验丰富、技术熟练，操作中手法力求轻柔、仔细、准确，导丝通过时尽量避免接触斑块；

②多数学者认为，预扩张可将狭窄部位的斑块撕开压扁，有利于支架的安放和膨胀；及时地覆盖支架，斑块脱落的危险并不大，但对于溃疡型斑块，仍然存在扩张时斑块碎片脱落的风险，所以预扩时必须使用脑保护装置；

③支架置入尽量一次性到位，尽量减少在狭窄部位的操作，尽量避免后扩张，以免引起支架变形、移位或切割斑块而增加斑块脱落的风险；如支架形态不好、贴壁不佳，可考虑后扩；

④眼动脉是眼眶及内容物最主要的血液供应,也是交通颅内外血管的重要通道，DSA可以清晰的显示虹吸段管腔、分支情况及与颅外血管的血流动力学关系，注意术中球囊扩张定位、支架位置及支架对眼动脉的影响。

ApplicabilityofCarotidArteryStentingforPatients80YearsorOlder:ASingle-CenterExperienceFromthe1DepartmentofNeurosurgery,GraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciences,HiroshimaUniversity,Hiroshima;and2DepartmentofNeurosurgery,JAHiroshimaGeneralHospital,Hiroshima,JapanBACKGROUND:Ameta-analysisfoundthatforinternalcarotidarterystenosisproceduresinelderlypatients,theriskofperioperativestrokeissignificantlygreaterforcarotidarterystenting(CAS)thanforcarotidendarterec-tomy.WeretrospectivelyexaminedcharacteristicsandperioperativeresultsofCASforpatients80yearsandolderatasinglemedicalcenter.（既往认为老年人行CAS风险多高于CEA）CONCLUSIONS:Theplaqueofcarotidstenosisinoctogenariansisoftenvulnerable,butusingadualprotectionandbloodaspirationmethod,wesafelyperformedCASinoctogenarianpatients.（在八九十岁老人中，颈动脉狭窄的斑块通常是易损的，但是使用双重保护和指引导管球囊封堵后部分血液回抽的方法做CAS是安全有效的。）

问

专家提问一：术中脑保护装置情况如何？同时术中用了6F指引导管，作何考虑？

答

谢谢专家提问，术中患者颈动脉支架植入过程中应用了8F指引导管和Filterwire保护伞；

病人颈内动脉海绵窦前膝部狭窄，颈动脉开口术后在8F指引导管内上行6FNavien中间导管指引，由于8F指引导管支撑力不够，中间导管上行至破裂孔段时，上行困难。如应用6F70CM长鞘支撑力可能会更好。教训此时应换长鞘，不应将就手术。

问

专家提问二：文中就症状讨论提到恶心和呕吐，应和该病没有明确关联，术后这些症状是否有变化？

答

谢谢专家提问，患者入院的症状呕心、呕吐，与狭窄无必然联系，术后患者恢复良好，未再发作。

专家点评

医院李宝民教授

该例为颈动脉串联病变，介入手术一次性完成，效果良好，给予祝贺。手术前进行了认真的评估，表现了术者认真负责的态度，值得学习。选择后扩张和前扩张区别不大，只是存在软斑块时，球囊不宜太大，避免脂核过度受压而陷入支架内。

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