西医内科神经系统疾病三

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真题演练

1.高血压性脑出血的最好发部位是

A.皮层出血

B.中脑出血

C.脑桥出血

D.小脑出血

E.壳核出血

2.脑出血最常见的病因是

A.先天性脑动脉瘤

B.动静脉畸形

C.颅脑外伤

D.高血压性动脉硬化

E.脑动脉炎

答案：ED

细目三脑出血

要点一病因与发病机制

1.病因

脑出血是指脑内血管破裂导致的脑实质内的出血，脑出血最主要病因是高血压性动脉硬化，还包括血液病、动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。

2.高血压性脑出血的发病机制

长期高血压可引起脑内小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，易形成微动脉夹层动脉瘤，当血压骤升时易破裂造成脑出血。脑出血血肿压迫周围组织和脑血液循环障碍、代谢紊乱、血管活性物质释放可引起脑血管痉挛，导致继发性脑水肿和脑缺血发生。脑出血后可因血肿量的不断增大、周围组织水肿及继发性脑水肿使颅内压不断升高，脑组织移位，发生脑疝而致死。

要点二临床表现

脑出血以50岁以上的高血压患者多见，通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。根据出血部位不同分为以下常见类型：

1.壳核出血(内囊外侧型)

可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。

2.丘脑出血(内囊内侧型)“三偏”征，以感觉障碍明显。

上、下肢瘫痪程度基本均等；眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。

3.脑桥出血

一侧脑桥少量出血，表现为交叉性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧脑桥，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。

4.小脑出血

常有眩晕、频繁呕吐、后枕剧痛、步履不稳、构音障碍、共济失调和眼球震颤而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难,常因急性枕骨大孔疝死亡。

5.脑叶出血头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。

额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握；左颞叶可有感觉性失语、幻视、幻听；顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍；枕叶为视野缺损。

要点三实验室检查及其他检查

1.CT

头颅CT可显示血肿的部位和形态以及是否破入脑室。血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿被吸收后显示为低密度影。对进展型脑出血病例进行动态观察，可显示血肿大小变化、血肿周圈的低密度水舯带、脑组织移位和梗阻性脑积水，对脑出血的治疗有指导意义。

2.MRI

可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，除高磁场强度条件下，急性期脑出血不如CT敏感。但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。

3.其他

脑脊液检查压力增高，呈均匀血性；脑血管造影(DSA、MRA)可以除外动脉瘤、血管畸形。

要点四诊断与鉴别诊断

1.诊断要点

①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病。

②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速。

③CT检查可见脑内高密度区。

2.鉴别诊断

本病应与其他脑血管病相鉴别(见下表)。昏迷患者缺乏脑局灶症状，应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史、实验室检查及头颅

CT检查。

常见脑卒中鉴别表

鉴别要点

动脉血栓性脑梗死

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血

发病年龄

60岁以上多见

青壮年

多见

50~60岁多见

不定

常见病因

动脉粥样硬化

心脏病

房颤

高血压及动脉粥样硬化

动脉瘤

血管畸形

起病状态

多于安静时、血压下降时

不定

活动、情绪激动、血压升高时

活动、

激动时

起病速度

较缓(小时、天)

最急(秒、分)

急(分、小时)

急(分)

意识障碍

较少

少，

短暂

常有，进行性加重

少,轻

谵妄

头痛、

呕吐

少有

少有

常有

剧烈

偏瘫等

有

有

多有

多无

脑膜

刺激征

无

无

偶有

明显

头颅CT

脑内低密度灶

脑内低密度灶

脑内低密度灶

蛛网膜下腔高密度影

脑脊液

多正常

多正常

血性,压力高

均匀血性

DSA

可见阻塞的血管

可见阻塞的血管

可见破裂的血管

可见动静脉畸形或动脉瘤

要点五治疗

1.内科治疗

(1)一般治疗

保持安静，避免不必要搬动。确保气道通畅。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。注意纠正高血糖和高热。昏迷患者禁食2~3天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止感染和压疮等。

(2)减轻脑水肿，降低颅内压

①适当控制液体输入，抬高床头(20°~30°)，吸氧并控制躁动、疼痛。

②气管插管，高流量给氧降低动脉血二氧化碳分压至30~35mmHg。

③依病情选择高渗脱水剂或白蛋白。一般不常规使用激素。

(3)控制血压

如血压显著升高(≥/mmHg)，在降颅压同时可慎重平稳降血压治疗。血压过低者应升压治疗，以保护脑灌注压。

(4)亚低温治疗

具有脑保护作用。

(5)并发症的处理

控制抽搐，首选苯妥英钠或地西泮静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。

2.外科治疗

脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅内高压、挽救生命的重要手段。

细目四蛛网膜下腔出血

要点一病因与发病机制

脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，称为原发性蛛网膜下腔出血；脑出血破入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。

1.病因

原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，其次为脑动静脉畸形，其他病因有高血压脑动脉硬化、脑动脉炎、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、溶栓或抗凝治疗后等。

2.发病机制

当动脉瘤破裂，血液涌入蛛网膜下腔，压迫脑组织，可迅速出现脑水肿和颅内压增高。血液阻塞脑脊液循环道路可发生梗阻性脑积水，外溢血液中含有多种血管活性物质可刺激血管和脑膜诱发脑血管痉挛，严重者发生脑梗死及继发性脑缺血。

要点二临床表现

起病前数天或数周有头痛、恶心症状，常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆裂样发作，可放射至枕后或颈部，并伴喷射性呕吐；少数人有癫痫样发作和精神症状。体检脑膜刺激征明显。早期出现明显颈强直者，应警惕枕骨大孔疝的发生。部分患者有局灶性体征，一侧后交通动脉瘤破裂时，可有同侧动眼神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。少数大出血的病例，病情凶险，起病后迅速进入深昏迷，出现去脑强直，因呼吸停止而猝死。

蛛网膜下腔出血的严重并发症有：

①再出血，常在2周内发生，多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

②迟发性脑血管痉挛，发生于出血后4~15天，7~10天为高峰期，可继发脑梗死，出现意识障碍和神经定位体征。

要点三实验室检查及其他检查

1.CT

出现脑基底部脑池、脑沟及外侧裂的高密度影。

2.脑脊液检查

脑脊液在起病12小时后呈特征性改变，为均匀血性，压力增高，离心后呈淡黄色。

3.脑血管造影

可明确动脉瘤、脑血管畸形的部位、大小，但急性期可能诱发再出血。数字减影血管造影(DSA)还可发现脑血管痉挛、动静脉畸形、血管性肿瘤等。

4.其他

眼底检査可有视乳头水肿。经颅多普勒(TCD)对迟发性脑血管痉挛的动态监测有积极意义。血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因。

要点四诊断与鉴别诊断

1.诊断

诊断依据：

①突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血。

②CT检查阳性，脑脊液均匀血性。

③有条件可选择DSA、MRA、CTA等脑动脉造影，助于明确病因。

2.鉴别诊断

本病应与急性脑膜炎鉴别；与其他脑卒中的鉴别见前表。

要点五治疗

1.一般处理

绝对卧床4~6周。避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；预防再出血和迟发性脑梗死。

2.降低颅压

对脑血管痉挛引起脑水肿和颅内高压症，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。

3.止血剂

①氨基己酸溶于0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，持续7~10天后减量。

②氨甲苯酸加入0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，维持2~3周。

4.防治脑血管痉挛

尼莫地平口服。

5.手术治疗

主要目的在于去除病灶,防止再出血。

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