冬季高发心绞痛型冠心病

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最近的临床就诊时，发现到了冬季，老年人常会诱发心绞痛，也好多人咨询相关内容，今天就浅谈下心绞痛型冠心病。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。除冠状动脉粥样硬化外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉炎、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等引起。

心绞痛的发病机制

心率×收缩压作为估计心肌氧耗的指标；心肌细胞摄取血液氧分压平时已接近于最大，则主要靠冠状动脉扩张增加血供来满足心肌氧耗的增加；动脉粥样硬化使这种扩张能力大大减弱，不能满足心肌氧耗的增加，引起心绞痛。缺血缺氧使心肌产生的代谢产物堆积，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛感，这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经分布区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是左侧，而不是心脏部位。

心绞痛的病理生理特点

冠状动脉造影发现：心绞痛患者85%左右有冠脉狭窄；15％左右无明显的冠脉狭窄。

心绞痛的典型临床特点

①阵发性心前区压榨、紧缩性疼痛。

②疼痛主要向左上肢尺侧放射，亦可放射致颈及下颌等。

③常于劳累及情绪激动时易发和加重。

④持续1-15min，多为3-5min。

⑤休息或含服硝酸甘油可缓解。

⑥发作时可伴心率、血压变化，严重时杂音、奔马律。

心绞痛分型

以疼痛性质变化分型：（性质：部位、发作频率、程度、时间、诱发因素、缓解方式）

1．劳累（劳力）性心绞痛：

稳定型心绞痛：1-3月性质无改变。包括：

初发型心绞痛：以往无病史，本次发作1月。恶化性心绞痛：3月内性质进行性恶化。

2．自发性心绞痛：

卧位型心绞痛。

包括：

变异型心绞痛。中间综合征。梗死后心绞痛。

3．混合性心绞痛：

有上述类型的2种及以上。

心绞痛临床特殊分型：

1.稳定型心绞痛。

2.急性冠状动脉综合征。

心绞痛严重度分级

（加拿大心血管病学会制定）

Ⅰ级：一般活动不发生心绞痛Ⅱ级：上二楼即发心绞痛Ⅲ级：户外行走活动即发心绞痛Ⅳ级：床旁活动、甚至静息时均可发作心绞痛

心绞痛的检查

△ECG及即刻ECG

△Holter

△心脏超声△负荷诱发实验（药物及运动实验、心房调搏等）

△核素△冠脉血管内超声△冠脉造影

心绞痛的治疗

1．不稳定型心绞痛治疗

△卧床休息、吸氧、监测生命体征。

△硝酸甘油制剂：经静脉及口服。

△抗凝血处理：

抗凝血酶：肝素

抗血小板：阿司匹林等

2．缓解期及进一步处理

△硝酸酯类（如硝酸甘油）

硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。它通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌耗氧量，增加外侧支循环血流，还有降低血小板粘附等作用，从而改善心肌局部及整体功能。

△抗血小板凝聚药物（如阿司匹林）

阿司匹林是最常用的抗血小板聚集与血栓形成的药物，它通过不可逆抑制前列腺素合成酶，致使TXA2的合成减少，而后者引起血小板聚集、血管收缩，从而达到抑制血栓形成的目的。

△受体阻滞剂（如阿替洛尔）

受体阻滞剂由于能降低心率、血压及血肌收缩力，从而降低心肌氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。

△钙拮抗剂（如硝苯地平）

钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。

△降血脂药物（如辛伐他汀）

他汀类药物是目前已知作用最强的降胆固醇药，具有多向性作用，如改善血管内皮功能、抑制平滑肌细胞增殖，抑制血小板聚集、抗炎作用和稳定斑块作用等。

△中成药

中成药治疗稳定型心绞痛需要根据病人的各种症状辩证施治，进行相应的多靶点治疗，具有耐受性好副作用小的特点。

△活血化瘀类（如复方丹参滴丸）

复方丹参滴丸主要有丹参、三七和冰片组成，有活血化瘀，理气止痛之功效。能够改善能量代谢，改善微循环障碍，抗氧化的同时抑制炎性因子的释放。

△芳香开窍类（如速效救心丸）

速效救心丸具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。

△血运重建治疗的方法

经皮冠状动脉成形术（PCI）

冠脉旁路移植术（CABG）

血运重建的主要指征：有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄；药物治疗失败，不能满意控制症状；无创检查显示有大量的危险心肌；成功的可能性很大，死亡及并发症危险可接受；患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知情。

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